六、讨论

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10∶3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。

腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤，在50岁以上男性中，腹主动脉瘤年发病率高达3.5/1000。腹主动脉瘤起病隐匿，破裂之前常无明显症状，一旦破裂则病死率为85%～90%。因此，腹主动脉瘤已成为威胁人类健康的重要疾病。腹主动脉瘤腔内治疗发展历史，腹主动脉瘤的治疗方式主要为手术治疗。传统经典的开腹手术治疗距今已有60余年历史。

腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗，手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。

腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）是在DSA动态监测下，经双侧股动脉的小切口，应用特殊的导入系统，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入腹主动脉瘤腔内，利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附件加以球囊扩张作用将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常动脉壁。适合EVAR者，需确定覆膜支架的类型（如分叉型、腹主-单髂动脉型）、直径、柔顺性和支撑力。近端瘤颈钙化或扭曲者选用近端有裸支架的覆膜支架，以更好地锚定，减少内漏的发生；髂动脉严重扭曲者，植入硬度较高的支架，以免发生髂肢扭结继发血栓形成、闭塞；根据瘤腔最大直径选用合适的覆膜支架。EVAR术后是否发生内漏也是判断手术成功与否的标志之一，尤其是Ⅰ型内漏。通常认为近端瘤颈解剖不良是发生Ⅰ型内漏的主要原因，对近端瘤解剖颈条件做限定：动脉瘤近端瘤颈＞15 mm，肾下成角75°，肾上成角60°，动脉瘤近端瘤颈＞10 mm，肾下成角60°，肾上成角45°，倒锥形瘤颈等。超过这范围进行手术，医师要面临挑战。但在不同的病例中，可以根据动脉瘤的解剖进行以下步骤的评估而减少手术的失败。

1.选择适合支架：根据不同的支架特性选择，譬如有裸支架及后释放系统，有利于术中准确定位。或者肾下锚定支架，柔顺性好，有利于贴合弯曲的瘤颈的支架。结合该病例适合选择前者。

2.在设计释放支架的主体支撑导丝前，确定释放轴线，如图7-21，左图和右图是不同的释放轴线。合适的释放轴线可以导致完全不同的手术效果。充分利用有效瘤颈。

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图7-21　释放轴线左图和右图是不同的释放轴线（彩插5）

3.释放技巧是重要的手段（图7-22）

释放技巧：支架超过预定线上0.5 cm，释放一半再精确对位，释放完裸支架。上端固定好，往大弯侧轻微上送支架，让支架近端“低头”。

结合上述，EVAR治疗AAA可以缩短手术时间，减少术中输血量，创伤小，住院时间短，并发症发生率降低，但需要手术前精确的测量，精心的设计方案，以及良好的手术技巧。

图7-22　释放技巧