六、讨论

2017年欧洲外周动脉指南对于主髂动脉闭塞疾病的手术治疗给了以下推荐意见。

腔内手术：①对于短（即＜5 cm）的闭塞性病变，首选腔内，Ⅰ级推荐；②有严重合并症的长或双侧病变，首选腔内。Ⅱa推荐；③如果有腔内治疗经验的团队，主髂动脉闭塞疾病均可首选腔内，Ⅱb推荐。

外科手术：①可耐受外科手术的主髂闭塞病变，主动脉-双股动脉搭桥，Ⅱa推荐；②平肾主动脉闭塞，Ⅱa推荐；③髂股病变，股动脉平面内膜剥脱或旁路搭桥联合髂动脉腔内治疗，Ⅱa推荐。(https://www.daowen.com)

本例患者是75岁男性，为高龄患者，选择外科手术，创伤较大，患者家属拒绝外科手术，选择腔内手术。诊断为主髂动脉闭塞疾病并左下肢动脉闭塞，如一期手术同时开通主髂动脉闭塞疾病和左下肢动脉闭塞疾病，手术难度较大，手术时间较长。然而，如果先一期行主髂动脉闭塞疾病腔内治疗开通腹主动脉和双侧髂动脉闭塞段，二期再开通左下肢动脉硬化闭塞段，会面临不能通过右股动脉入路翻山至左侧进行开通左下肢动脉的困难；或者通过肱动脉入路开通左下肢动脉，距离太长，而面临器械的长度未能达到股腘动脉病变部位的困难；此外如果通过逆行穿刺左股动脉远段开通左下肢闭塞动脉，会面临穿刺口较深拔鞘后止血困难。所以综合以上因素后，最后还是决定一期同时开通主髂动脉闭塞段及左下肢动脉闭塞段。

手术过程为：经左肱动脉入路行腹主动脉造影示：腹主动脉下段、双髂动脉闭塞，左股浅动脉上中段闭塞，左胫前动脉及胫后动脉闭塞。尝试导丝引导导管通过右髂总动脉闭塞段，多次尝试后，均未能成功通过闭塞段，逆穿右侧股总动脉，导丝引导导管通过右髂总动脉、腹主动脉闭塞段，予以球囊开通右髂总动脉、腹主动脉闭塞段，经左肱动脉入路，导丝引导导管通过左髂总动脉、髂外动脉闭塞段，予以球囊开通右髂总动脉、髂外动脉闭塞段；经右侧股动脉入路，导丝引导导管翻山至左侧股总动脉，进一步开通左股浅动脉闭塞段，于左股浅动脉上中段闭塞置入（6 mm×120 mm、6 mm×150 mm）两枚支架，于腹主动脉下段、双髂动脉闭塞置入kissing支架（8 mm×100 mm 1个，8 mm×80 mm 1个，10 mm×100 mm 2个）。术后造影示：腹主动脉下段、双髂动脉，股浅动脉，腘动脉、腓动脉均可见显影，血流速度好。