六、讨论

患者为69岁女性，高龄患者，而且下腔静脉血栓形成及双下肢深静脉血栓形成，血栓负荷量较大。目前用于减容清除静脉血栓的方法有三种：导管溶栓、机械抽栓及导管抽栓。由于患者血栓负荷量较大，如果选择单纯导管溶栓，溶栓时间较长，出血风险较高；如果选择机械抽栓，如Angiojet机械抽栓，由于血栓量较大，抽栓过程中也会导致失血量较大。而导管抽栓，抽栓的同时，在过滤血栓后可回收自体血液，丢失血量不多。所以综合考虑后，制定手术方案为：导管抽栓结合导管溶栓，即先导管抽栓清除大部分血栓，剩下抽不出来的部分血栓则通过留置溶栓导管溶栓以减少溶栓的出血风险。当按计划先导管抽栓清除大部分血栓后留置溶栓导管回病房持续小剂量（24小时尿激酶的总量为60万U）溶栓治疗，然而溶栓2天后，动态复查血浆纤维蛋白原从术前2.83 g/L降至1.17 g/L，由于继续溶栓出血风险较高，决定终止溶栓，再一次导管抽栓。进行第二次导管抽栓后，双下肢静脉血栓及下腔静脉内的大部分血栓已经清除，然而下腔静脉滤器里还有部分血栓，多次尝试用较大管径的长鞘（12 F）去抽吸下腔静脉滤器里的血栓，结果仍残留部分血栓。下腔静脉血栓如果无法清除且加重时可能导致肺栓塞（PE）、血栓形成后综合征（PTS）、肾静脉血栓形成及不能回收下腔静脉滤器等严重后果。所以我们查阅了相关文献想得到相关指引。然而目前相关指南无下腔静脉血栓形成治疗的相关表述，只能查到相关的文献报道，目前的文献对于下腔静脉滤器血栓可采用的方法有抗凝、导管溶栓、导管或机械吸栓，但是我们这些方法都已经采用了。最后查阅到相关文章表示下腔静脉体积较小的血栓可能单纯抗凝治疗即可取得较好临床疗效，所以尝试足量、足程抗凝（利伐沙班前3周15 mg bid，后续20 mg qd），抗凝1月后复查彩超（2022-08-23）：左侧腓静脉及小腿中段肌间静脉血栓形成，余双侧下肢深静脉未见明显异常。D-二聚体（2022-08-23）：0.44 μg/mL，下腔静脉CTV（2022-08-23）：下腔静脉滤器植入术后改变，原下腔静脉、双侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉血栓基本消失。最后成功取出下腔静脉滤器。患者预后良好。综上所述，我们可认识到以下几点：①下腔静脉血栓危害大，下腔静脉血栓形成有多种病因，其中下腔静脉滤器相关血栓最常见；②目前指南无下腔静脉血栓形成治疗的相关表述，可采用的方法有抗凝、CDT、导管或机械吸栓等；③足量、足程抗凝对清除下腔静脉血栓有效。下腔静脉体积较小的血栓可能单纯抗凝治疗即可取得较好临床疗效。(https://www.daowen.com)