六、讨论
（一）下肢深静脉血栓形成的三大因素
早在19世纪魏尔啸就提出血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝是下肢深静脉血栓形成的三大因素。
1.妊娠期处于高凝状态，与生理性凝血因子增加（至孕晚期纤维蛋白原、Ⅷ因子和vWF可能增加3倍）而纤溶下降有关，故妊娠发生静脉血栓形成的危险度比正常状态高出2～4倍。
2.妊娠期DVT常发生于腓静脉或髂-股静脉部分，这与妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和髂静脉，影响下肢静脉及盆腔静脉血液回流；妊娠晚期，下肢肢端静脉血流流速下降50%。左下肢DVT明显高于其他部位，笔者曾经有相关研究，占76.2%。这与左侧卵巢静脉回流至左肾静脉，而左侧盆腔静脉曲张及髂总静脉之左侧被右侧跨越受压而影响左侧髂股静脉的回流有关。
3.静脉管壁损伤：妊娠高血压综合症、糖尿病等引起血管痉挛、内皮损伤，重症孕产妇抢救过程的深静脉置管等。
（二）导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）
溶栓治疗对于孕产期妇女在应用上尚存在争议。溶栓治疗是通过内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶迅速降解纤维蛋白，从而使血栓溶解。由于其可能带来的出血并发症，特别是孕产期妇女的出血会造成流产或产道大出血，更有致死性颅内出血的风险，导致许多临床医师对溶栓治疗持极为谨慎的态度。但是所有的临床试验都能肯定溶栓治疗对于急性血栓形成是有效的，这又极大的诱惑医师们在安全的前提下不断的尝试，以期获得更好的治疗效果。溶栓治疗的给药途径有经导管局部给药、外周静脉全身给药、经患肢足背静脉局部给药等途径。
随着技术的进步，导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）的应用扩大了溶栓的应用范围。溶栓是通过内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶迅速降解纤维蛋白，从而使血栓溶解。而CDT是将溶栓导管直接插入血栓部位，溶栓导管的溶栓段部分有多个侧孔，通过微泵持续泵入溶栓药物，保证局部较高的药物浓度，可最大程度激活纤维蛋白结合的纤溶酶原，因此产生的纤溶酶可免受体循环中α2-抗纤溶酶的影响，因为局部的药物浓度较高，所以与系统溶栓比较加速了血栓的溶解，增加了成功溶栓的可能并减少了溶栓药物的用量，降低可能的出血风险。
近年来有文献报道应用CTD治疗产褥期下肢深静脉血栓取得了较好的疗效。Sharifi等报道一项单中心的随机对照研究认为导管溶栓加抗凝治疗较单纯抗凝治疗6个月随访，前者血栓后综合征发生率和血栓复发明显低于后者。该病例也证实了该治疗效果，患者在治疗后取得良好的症状改善。产褥期患者多为年轻女性，降低血栓后综合征发生率，对提高生活质量有重要意义。
对于急性下肢深静脉血栓治疗的主要目的是防止肺栓塞的发生；恢复静脉血流；预防血栓再发以及尽量多的保护静脉瓣膜功能。抗凝治疗虽然能有效防止肺栓塞的发生，对于下肢的肿胀症状能有缓解，但大部分的患者未能够能达到溶解血栓效果，静脉复通的概率低于4%。手术取栓虽然能较快地清除血栓，但手术创伤大，术中出血多，取栓过程对静脉内皮细胞的破坏明显，术后的血栓复发率也比较高。特别是对于围生期的妇女，再次行取栓手术，加重了患者的精神和经济负担。
CTD的适应证包括：急性广泛近端深静脉血栓（髂股或股静脉）；有高度发生肺栓塞风险；由于解剖原因造成的深静脉血栓；良好的身体功能状态预计寿命＞6个月；症状出现≤14 d。绝对禁忌证包括：活动性内出血或弥散性血管内凝血（DIC）；近期脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作）；3个月内有神经外科手术史，脑外伤、出血；抗凝治疗绝对禁忌时。
（三）下腔静脉滤器植入(https://www.daowen.com)
对于下肢深静脉血栓形成栓子脱落造成的肺栓塞，1943年Homans使用了下腔静脉结扎法，它有一个明显的缺点：阻碍了静脉血流回心减少心排血量，另外，7%～50%的患者由于侧支循环造成再次肺动脉栓塞。
其后60年代初开始出现各种下腔静脉的特殊器械来解决这一难题，例如Adams-De Wesse下腔静脉夹，它将下腔静脉分隔成静脉小通道（4个直径3 mm通道），虽然能使肺动脉栓塞下降到2%～4%，但下腔静脉栓塞及淤血发生率高（53%），而且手术放置这种装置的并发症较高（9%～27%）。
近代以来，介入放射学的发展提供了一个较好的办法，用创伤极小的非外科插管技术可置入一种叫滤器的东西（Filter），不仅有明显的了临床应用效果，而且还达到微创的效果。
根据PREPIC（Decousus et.al）调查显示使用下腔静脉滤器可将PE的发生率由8.6%降低至1.1%，它可作为长期预防PE的手段，并将PE的发生率由6.3%降至3.4%。佛罗里达大学做的另一项前瞻性比较研究结果表明：108例深静脉血栓形成高危患者使用下腔静脉滤器（IVCF）后0例发生PE，216例没有使用IVCF的深静脉血栓形成高危患者13例发生PE，其中9例死亡。最后他们得出的结论是：在高风险的创伤患者中预防性放置腔静脉滤器可显著的降低发病率及死亡率。
滤器的种类包括：永久性滤器、临时性滤器和可转换滤器。
但是由于单纯抗凝治疗就可以显著降低PE的发生率，并且IVCF本身对下肢DVT的治疗无任何作用；因此在DVT的临床治疗上对于是否使用IVCF存在较大争议。在国内外，大量的研究也证实了IVCF预防或减少PE是简单有效的；但是Cirard查阅了在过去25年中有关IVCF的568篇文献，发现绝大多数研究都是回顾性或病例报告；仅有的一例前瞻性随机对照研究，并且其结果提示IVCF在近期有显著降低PE的作用，但是随着时间的延长，其作用越来越低并且有导致DVT复发增加等风险。对于IVCF究竟能在多大程度上减少PE的发生，至今仍缺乏随机对照性研究来证实。
关于永久性滤器与非永久性滤器的选择问题。由于对滤器的研究目前明显缺乏随机前瞻性研究。几乎所有的研究在性质上都属观察性，通常没有设对照组，滤器的效果和并发症是根据在客观性、可靠性以及质量上都存在很大差异的资料而得出的。永久性腔静脉滤器上市已近40年，其使用在过去的20年里也有大量的增加。尽管通常认为永久性腔静脉滤器比较安全，但仍有可能发生短期和长期并发症，而且使用的长期益处和风险受到质疑。肺动脉栓塞重在预防，近年非永久滤器的出现，已把下肢DVT预防肺动脉栓塞的战线前移，而非出现肺栓塞再使用，腔静脉滤器的整体使用也可能因非永久滤器的面世而更加广泛。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；②急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；③具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
所以在选择下腔静脉滤器放置的时候我们结合患者具体情况采用了可回收滤器。
（四）支架的选择
近几年来随着血管外科技术的发展和医用材料的革新，支架在髂静脉狭窄病变使用广泛，但结合该患者实际情况，其受压位置为下腔静脉下段，且患者为产后，子宫将在一周内明显缩小，届时对于下腔静脉的压迫将会明显缓解。故该病例并不考虑使用髂静脉支架。
总的来说，产褥期仍然是下肢深静脉血栓的高发时期，治疗上，因为已经分娩，不需要顾及胎儿的影响，较分娩前为容易。但也有她的特点，需要结合其具体情况来制定治疗方案。