糖尿病的病因分型
为实现更精准的治疗，1999年WHO与国际糖尿病联合会先后正式认可1997年ADA将糖尿病从病因上分为：①T1DM，又分为自身免疫性与特发性两种亚型；②T2DM；③其他特殊类型糖尿病，这一类别按病因及发病机制又分为8种亚型，包括胰腺外分泌疾病、一系列内分泌疾病所致糖尿病等；④妊娠糖尿病（表2-6）。同年中华医学糖尿病学会也确定我国正式采用这一新的诊断标准与分型。自此，世界各国糖尿病学术均采用这种分型，沿用至今。
2019年，WHO更新了糖尿病诊断分型，在上述4种类型的基础上，将LADA和酮症倾向T2DM归类为“混合型糖尿病”，且添加了“未分类糖尿病”（unclassified diabetes），从而将糖尿病分为以下6种类型：①T1DM；②T2DM；③混合型糖尿病（包括缓慢进展的免疫介导糖尿病与酮症倾向T2DM）；④其他特殊类型糖尿病；⑤未分类糖尿病（用于不符合其他类型的糖尿病诊断，在当下特别是刚诊断糖尿病时，无法明确诊断的情况，属于临时性诊断）；⑥妊娠期间首次发生高血糖（包括妊娠糖尿病与妊娠糖尿病）。该分型在于优先考虑临床诊治，对选择适当治疗策略有较好的指导作用。
表2-6 1999年及2019年WHO糖尿病分型
（续表）
（一）1型糖尿病
1型糖尿病的病因是由β细胞受到破坏引起的胰岛素绝对缺乏。包括免疫介导性糖尿病及特发性糖尿病。β细胞损害主要由自身免疫反应引起，但也包括部分原因不明者。两者都有一定的遗传倾向，前者与 HLA 相关的基因遗传有关，后者基因传递情况还不清楚。
1.免疫介导的糖尿病
免疫介导的糖尿病，以前被称为“非胰岛素依赖型糖尿病”或“青少年型糖尿病”，占糖尿病的5%～10%，是由于细胞介导的自身免疫破坏胰腺β细胞所致，是儿童和青少年中最常见的糖尿病形式。
免疫介导的糖尿病病因：①胰岛自身免疫抗体，如IAA和针对GAD65、胰岛素、酪氨酸磷酸酶、IA-2和ZnT8A的自身抗体。②与HLA具有很强的关联，与DQB1和DRB1单倍型有关。③其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、Graves 病、乳糜泻、Addison病、白癜风、自身免疫性肝炎、重症肌无力和恶性贫血。④可能与单基因多腺体自身免疫综合征相关，包括免疫失调、多内分泌病变、肠病和X连锁（immune dysregulation，polyendocrinopathy，enteropathy，X-linked syndrome，IPEX）综合征。IPEX综合征是一种早发性系统性自身免疫性遗传疾病，由FOXP3基因突变引起，另一种是由自身免疫调节因子（autoimmune regulator，AIRE）基因突变引起的。⑤癌症治疗的免疫疗法，可使免疫系统激活，引发了自身免疫性疾病。
临床表现：由于β细胞的破坏速度的不同，有些人（特别是但不只是婴儿和儿童）破坏速度很快，儿童和青少年通常以DKA为首发症状，在美国，DKA的发病率在过去20年里急剧上升。其他患者有轻度空腹高血糖，可在感染或其他应激下迅速发展为严重高血糖和/或DKA。而另一些人（主要是但不只是成年人）破坏速度很慢。成人可能会保留足够的β细胞功能来预防DKA多年；这些人可能在几个月或几年内胰岛素需求缓解或减少，最终变得依赖胰岛素生存，并面临DKA的风险。(https://www.daowen.com)
2.特发性糖尿病
特发性糖尿病的1型糖尿病没有β细胞自身免疫的证据，亦没有已知的病因。只有一小部分1型糖尿病患者属于这一类。具有很强的遗传性，与人类白细胞抗原无关。
这类患者有永久性胰岛素减少症，易患DKA，但非洲或亚洲血统的自身抗体阴性的1型糖尿病患者可能患有发作性DKA，并在不同的发作期表现出不同程度的胰岛素缺乏（可能是酮症易感性糖尿病）。在受影响的患者中，胰岛素替代治疗的绝对需求可能是间歇性的。在这种罕见的临床情况下，需要进一步研究来确定β细胞破坏的原因。
（二）2型糖尿病
2型糖尿病主要是由于存在胰岛素释放和作用的缺陷，可以从以胰岛素抵抗为主，伴有相对胰岛素缺乏，到胰岛素释放障碍为主，合并有胰岛素抵抗；2型糖尿病是临床上最常见的类型，包括以往的“非胰岛素依赖型糖尿病”“2型糖尿病”和“成人发病型糖尿病”。
病因：2型糖尿病主要是由胰岛素释放和作用的缺陷引起，与遗传、炎症和代谢应激有关，无β细胞自身免疫破坏，无任何其他已知的糖尿病病因。在这个精准医学的时代，未来的糖尿病分类可能侧重于潜在的β细胞功能障碍的病理生理学及遗传学、代谢组学的深入研究。
临床表现：由于高血糖症是逐渐发展的，早期阶段通常不明显，以至于患者不会注意到由高血糖症引起的脱水或意外体重减轻等典型糖尿病症状；大多数2型糖尿病患者超重或肥胖伴胰岛素抵抗可能会随着减肥、运动和/或药物治疗而改善，但很少能恢复正常。最近有研究表明通过强化饮食和锻炼或手术减肥的干预措施可使糖尿病缓解。无自发性DKA，但发生DKA时通常与感染、心肌梗死或与使用某些药物（如皮质类固醇、非典型抗精神病药物和钠-葡萄糖共转运体2抑制剂）密切有关。2型糖尿病患者的胰岛素水平可能看起来正常或升高，但血糖正常化的失败反映了葡萄糖刺激的胰岛素分泌的相对缺陷。因此，这些患者的胰岛素分泌有缺陷，不足以代偿胰岛素抵抗。
（三）其他特殊类型的糖尿病
糖尿病的其他病因还包括胰岛素分泌或作用的遗传缺陷，代谢异常损害胰岛素分泌，线粒体异常和一系列损害葡萄糖糖耐量的疾病。MODY是糖尿病的亚型，以常染色体显性方式遗传，早期即可出现高血糖，主要由胰岛素分泌障碍引起。胰岛素受体的突变可导致一系列以严重胰岛素抵抗为特征的疾病。
例如，胰腺外分泌疾病破坏80% 以上的胰岛，患者可发生糖尿病。升糖激素过多也可以引发糖尿病。因此，糖尿病通常是肢端肥大症和库欣综合征的特征。病毒感染破坏胰岛所引起的糖尿病非常少见。先天性麻疹的患者发生糖尿病的风险增加，这些患者多有自身免疫性指标的升高，提示存在自身免疫性β细胞破坏。
（四）妊娠糖尿病
多年来，妊娠糖尿病被定义为在怀孕期间首次发现的任何程度的葡萄糖耐量异常。这一定义促进了对妊娠糖尿病的检测和分类的统一策略，但这一定义有严重的局限性。尽管大多数病例在分娩时得到解决，是否在怀孕后持续存在，并且不排除未被识别的糖耐量受损可能早于怀孕或与怀孕同时开始的可能性。由于肥胖、甘油三酯和糖尿病的持续流行导致育龄妇女出现更多的2型糖尿病，因此患有未确诊2型糖尿病的孕妇人数有所增加。经过2008—2009年的讨论，IADPSG建议使用标准（表2-6）对首次产前检查中发现患有糖尿病的高危妇女进行显性糖尿病诊断，而不是妊娠糖尿病。