膝关节后交叉韧带损伤
膝关节后交叉韧带是膝关节静力稳定中的重要结构。它起于胫骨髁间后窝后部，向内上方走行，止于股骨内髁髁间前内侧部。韧带分为前后两束，前束在外，后束在内。膝关节屈曲时前束紧张，伸直时后束紧张。后交叉韧带比前交叉韧带粗大，力量大约是前交叉韧带的两倍。后交叉韧带的主要功能是防止胫骨后移，限制胫骨过伸，适当体位尚有限制旋转和外展的作用。
后交叉韧带损伤在全部膝关节韧带损伤中占3％～20％，其中单独损伤占30％，伴有其他韧带损伤占70％。
（一）病因与发病机制
1．屈膝位损伤
篮球、足球及跆拳道等运动在训练和比赛时膝关节屈曲位，对方运动员以膝盖、肩部或足部踢压或撞击胫骨近端，使之突然向后移位，造成膝关节后交叉韧带断裂。这种损伤形式较为多见，可合并膝关节内侧或外侧副韧带损伤，也有合并前交叉韧带断裂，造成膝关节脱位（图2-15）。
图2-15 膝屈曲位，胫前受到向后打击，后交叉韧带断裂
2．过伸位损伤
膝关节伸直位，突然被人从前方踢向后方，形成后交叉韧带损伤。如暴力强大，可合并前交叉韧带断裂或关节囊和外侧副韧带损伤（图2-16）。
图2-16 膝过伸位，胫前受到向后打击，后交叉韧带断裂
（二）症状及诊断
1．伤史
膝关节屈曲位或过伸位急性损伤史。
2．膝部剧烈疼痛肿胀
受伤当时有突然撕裂样疼痛，如出血较多，关节积血，肿胀明显。
3．伤肢功能受限
不能继续参加训练活动，常保持在屈膝位以减少疼痛，膝关节明显不稳定。
4．后抽屉试验(https://www.daowen.com)
后抽屉试验阳性。
5．重力试验阳性
伤员平卧床上，医师将其双足上抬，使屈髋屈膝均呈90°，伤侧小腿因重力而下沉，胫骨上端与健侧对比有凹陷，称为重力试验阳性。
6．X线检查
如膝关节后交叉韧断裂在下止点，常能显示骨折片。应力位X线检查即后抽屉试验下拍片，胫骨后移5 mm以上有重要意义。为求确诊可行MRI或关节镜检查。
（三）治疗
膝关节后交叉韧带新鲜断裂应早期手术缝合。韧带下止点断裂，如骨折块较大可以骨松质螺钉固定骨块于胫骨上。如不能固定，在胫骨前后方向钻出骨孔道，以钢丝或尼龙线8字缝合韧带拉至骨孔道口，固定于胫前（图2-17）。
图2-17 后交叉韧带胫骨附着区撕脱离断修复法
A．撕脱骨块螺钉固定；B．骨块不能固定，胫骨钻孔，丝线或钢丝固定
后交叉韧带如在上止点离断，须在股骨上钻出两个孔道，缝线8字贯穿韧带远断端，拉出骨孔道固定在股骨上（图2-18）。
后交叉韧带如在中段断裂，可选择自体材料、同种异体材料或人工韧带等进行重建手术。膝关节后交叉韧带损伤可在膝关节镜下探查和修复，同时可探查和修复其他韧带及半月板等。近年来对于后交叉韧带运动损伤的治疗有不同观点。
图2-18 后交叉韧带股骨髁附着区离断股骨钻孔丝线或钢丝固定法
根据 Boynton和Tietjens等人报道，膝关节后交叉韧带损伤发生关节不稳定的情况较少。在一组154例后交叉韧带慢性松弛的患者中，主诉关节不稳定仅占23％，48％无功能性不稳定。有功能性不稳定者多发生在快速度下突然改变方向的时候。后交叉韧带运动损伤的患者中72％能重新参加原项运动或更高水平的运动。
后交叉韧带损伤要注意有否合并半月板损伤。据Boynton和Tietjens报道，225例后交叉韧带损伤的患者中，有34例伴有半月板损伤，外侧半月板纵形裂伤最常见。对于这些合并半月板损伤的病例，有学者主张手术治疗。
后交叉韧带损伤的手术指征，一些学者认为伤后膝关节轻度或中度松弛（向后松弛＜10 mm）可采用非手术疗法，同时进行关节的早期功能锻炼活动。后交叉韧带附着点撕脱骨折移位、韧带联合损伤及关节严重松弛（向后松弛＞10 mm）的患者是手术的最佳适应者。后交叉韧带慢性松弛导致功能性不稳定，可选择韧带重建术以恢复功能。
后交叉韧带损伤急性修复宜在2～3周内进行，移植物以骨-髌腱-骨、股四头肌腱或腘绳肌腱较为适宜。
（赵立奇）