“固本澄源”理论在肺结节康复治疗中的应用验案举隅
临床验案一
李某，女性，46岁。2022年11月23日初诊。
患者以“发现左肺下叶背段见实性结节影2周”为主诉。既往体健，无肺弥漫性纤维化疾病、肺结核及恶性肿瘤病病史，无肺癌家族史，无吸烟史，从事职业工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。来诊2周前已于同院胸外乳腺科专科门诊就诊，查体：咽（-），双侧扁桃体无肿大；锁骨上、腋窝无肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及明显细小湿性啰音，右肺未闻及明显干湿性啰音。2022年11月4日行胸部螺旋CT平扫检查提示：①左肺下叶背段结节，性质待定，建议增强检查。②左肺下叶背段、右肺上叶尖段硬结灶，建议定期复查（左肺下叶背段见实性结节影，大小为12mm×8mm，边界清，其内支气管稍变窄并僵直，结节形态不规则；左肺下叶背段、右肺上叶尖段见实性结节影，大小约3～4mm，边界清）。当时胸外科门诊医生结合病史、查体及CT检查，考虑到肺结节较大，形态不规则，建议住院进一步完善检查并系统诊疗，患者表示拒绝，希望寻求保守治疗，遂治疗上予盐酸莫西沙星片0.4gpo qd×14d，嘱患者服药观察，定期复查胸部CT。刻下症见：神清，精神稍疲倦，畏寒，偶有咽痒欲咳，咯少量白稀痰，口干，四肢发凉，遇冷加剧，胃纳欠佳，眠可，二便尚调，既往月经规律，月经量中等，颜色偏暗，夹杂血块，舌红，苔薄黄，脉弦滑。
西医诊断为肺诊断性影像异常（肺结节性质待排）。中医诊断：为肺积，证属气阴两虚，痰凝血瘀证。
处方：自拟肺结节固本澄源方。
黄芩15g，百部10g，丹参20g，醋三棱15g，醋莪术15g，蜜麻黄15g，桂枝10g，北杏仁10g，薏苡仁30g，紫菀10g，款冬花10g，玄参20g，北沙参20g，麦冬10g，桔梗10g，盐菟丝子10g，附子20g，陈皮10g，白豆蔻10g，砂仁5g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共10d。
嘱患者定期随访，积极治疗，1个月后复查胸部CT。平时可行“宽进徐出”式呼吸方式，即充分打开鼻翼缓缓地吸气至胸廓自然打开，然后举颌张口将气体慢慢呼出，中间可以屏气3～5s，同时在呼气的同时，配合用力咳，以促进痰液排出，配合练习“八段锦、六字诀”养气功进行锻炼。
二诊：2022年12月6日复诊，上次服药后患者精神好转，食欲改善，畏寒、四肢发凉较前减轻，口干好转，咳嗽明显减轻，现咯白痰较前减少，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。复查胸部CT平扫提示：对比2022年11月4日CT片：①左肺下叶背段结节较前缩小，考虑局灶炎症或炎性肉芽肿，请结合临床（左肺下叶背段见实性结节影，较前缩小，现范围约6mm×4mm，边缘稍模糊；左肺下叶背段实性小结节影较前缩小，现直径约2mm；右肺上叶尖段见实性结节影，大小约3～4mm，边界清）。处方：前方去蜜麻黄、桂枝、薏苡仁、紫菀、北沙参、麦冬、桔梗、盐菟丝子、附子、陈皮、白豆蔻、砂仁，减用量：玄参15g，百部15g，醋三棱10g，醋莪术10g，丹参15g，加黄芪20g，苍耳子10g，麸炒枳壳10g，射干15g，徐长卿20g，辛夷15g，防风10g，甘草10g。共7剂，水煎内服，每日1剂，1次用量200mL。嘱患者服药观察，定期随访，加强锻炼及中医功法训练，12个月（2023年3月）后复查胸部CT。
三诊：2023年3月3复诊，上次药后，前症明显好转，现无咳嗽咳痰等明显不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。复查胸部CT平扫：对比2022年12月6日CT片：①左肺下叶背段结节已基本吸收消散。②右肺上叶尖段硬结灶，同前相仿，建议定期复查。③肝多发囊肿；脾脏内多发低密度，建议增强扫描（右肺上叶尖段见实性结节影，大小约3～4mm，边界清）。
按语：患者初诊时见口干、舌红苔薄黄等一系列阴虚内热表现，又因肺结节之形成非一日之功，久病多见痰湿，多见瘀血，脉弦滑及既往月经颜色偏暗，夹杂血块表现亦可佐证痰瘀内生之象，此外兼有咳白稀痰、疲倦、畏寒，肢冷阳气中虚征象，因此从总体论治以滋阴清肺，化痰祛瘀为先，稍兼顾温阳除湿，诸药并用消积散结。二诊时患者口干好转，精神稍有改善，舌红苔薄黄转舌淡红苔白腻，为肺阴津液渐复表现，咳白稀痰、疲倦、畏寒、肢冷好转，乃实邪消退，正气来复征兆，故在继续化痰祛瘀基础上，前方去蜜麻黄、桂枝散寒解表攻伐之药，减紫菀、北沙参、麦冬润肺养阴之品，因真阳尚存，引动即可，故可减盐菟丝子、附子温阳之物，去陈皮、桔梗、白豆蔻、砂仁、薏苡仁防止化痰除湿太过，减用量：玄参15g，百部15g，醋三棱10g，醋莪术10g，丹参15g，加黄芪20g，防风10g，苍耳子10g，辛夷15g，麸炒枳壳10g，射干15g，徐长卿20g，甘草10g，清肺化痰，益气固表之功，既可除邪务尽，又可固护正气，增强免疫力，既防止余邪复生，又可防止外邪侵袭。三诊时患者诸症均去，影像学也提示肺结节病灶消散。
临床验案二(https://www.daowen.com)
沈某某，女性，51岁。2022年8月16日初诊。
患者以“发现双肺多发磨玻璃结节影1年余”为主诉。既往外院发现血红蛋白降低（最低至64g/L），无肺弥漫性纤维化疾病、肺结核及恶性肿瘤病病史，无肺癌家族史，无吸烟史，从事职业工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。查体：咽（-），双侧扁桃体无肿大；锁骨上、腋窝无肿大淋巴结；双肺未闻及明显干湿性啰音。2022年8月16日行胸部螺旋CT平扫检查提示：①双肺散在磨玻璃结节［左肺上叶上舌段（IM119）、左肺下叶后基底段（IM188）、右肺中叶外侧段（IM162）、右肺下叶后基底段（IM177）见磨玻璃密度结节影，较大者位于左肺下叶后基底段，横截面大小为5mm×4mm］，建议定期复查。②双肺散在纤维灶。③胸椎轻度退行性变。④胆囊结石。刻下症见：精神疲倦，肢体乏力，面色淡白，偶有头晕，午后胃脘不适，睡眠欠佳，胃纳欠佳，二便尚调，既往月经规律，月经量中等，颜色偏淡，无夹杂血块，舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉弦滑。
西医诊断为肺诊断性影像异常（肺结节性质待排）、中度贫血。中医诊断为肺积，证属气血两虚。
处方：自拟肺结节固本澄源方。
白术30g，北柴胡10g，炙甘草20g，当归15g，北芪45g，升麻10g，蒸陈皮10g，熟党参30g，鸡血藤30g，龙眼肉10g，广木香10g，制远志10g，盐菟丝子20g，盐山茱萸20g，熟地黄20g，西洋参15g。
用法：每日1剂，加水900mL，煮取400mL，分2次服用，共7d。
嘱患者服药观察，定期随访。建议行八段锦（尤其前三节）、呼吸体操及太极拳锻炼。微动四极：建议以徒步为主，以达到微微汗出即止。6个月（2023年2月）后复查胸部CT。
二诊：2022年8月30日复诊，上次服药后患者精神、肢体乏力、睡眠、头晕较前有明显改善，抽血查血常规：血红蛋白94g/L。处方：前方基础上加用醋三棱10g，醋莪术10g，栝楼皮10g，麸炒枳壳10g，薏苡仁20g。共7剂，水煎内服，每日1剂，1次用量200mL。继续加强中医功法运动训练。
三诊：2022年11月19日复诊，胃纳较前明显改善，近日晨起后出现咳嗽，咯白黏痰，畏寒，四肢发凉，大便稍溏。前方去西洋参、栝楼皮、枳壳，加用白鲜皮15g，地肤子15g，蝉蜕5g，紫苏子10g，款冬10g，桔梗10g，附子29g。
四诊：2023年3月7日复诊，晨起咯痰、睡眠较前明显改善，舌淡，苔白，脉弦滑。复查胸部CT平扫阅片后可见原左肺下叶后基底段磨玻璃结节病灶较前吸收变淡。
按语：患者发现肺结节病1年余，平素常神疲肢倦，四诊合参，追本溯源，其辨证为气血两虚证。脾失健运，水谷精微不达四肢，则见乏力；脾虚则胃亦亏，故纳欠佳；脾虚则清气不升，精神疲倦。气为血帅，血为气母，气虚血虚相互影响，血虚则可见头晕乏力，心血不足则睡眠欠佳，经量偏少，色淡。舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉弦滑。予补脾气，升清阳，益气生血，二诊时患者精神、肢体乏力、睡眠、头晕较前有明显改善，血红蛋白也有升高，说明气血滋生，体质得到初步调理，因此，此时予三棱、莪术、栝楼皮、枳壳等破血消积、化痰行气之品来攻克结节。三诊时患者偏阳虚之象，咯白黏痰，畏寒，四肢发凉，稍有便溏，因此去栝楼滑利之物，去枳壳防止理气行滞之力太过，加附子补火助阳，兼解表散寒之品，制成膏方，最终达到调理体质，缓消结节之功。