慢性阻塞性肺疾病的临床辨治与康复验案举隅
临床验案一
患者王某，男性，60岁。2019年1月7日初诊。
患者以“反复咳嗽咯痰10余年，伴气促6年”为主诉。有长期吸烟史，多次因慢阻肺急性加重在外院住院治疗，规范使用吸入性糖皮质激素、长效支气管扩张剂，病情仍反复发作。入院症见：精神疲倦，呼吸急促，形体偏瘦，脸色萎黄无泽，咳嗽咯痰，痰色白质黏不易咯出，喉间痰鸣阵作，口干不欲饮，胃纳差，小便清利，大便秘结。舌淡暗边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。
西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中医诊断为肺胀，证属肺肾两虚，夹有痰瘀。治疗上应扶正与祛邪并重，补肺纳肾，兼以清化痰瘀。
（1）中药汤剂内服：
蜜麻黄15g，北杏仁10g，桂枝10g，北芪30g，白术10g，葶苈子15g，葶苈子15g，焦山楂15g，丹参20g，厚朴15g，陈皮10g，姜半夏15g桃仁10g，百部10g，黄芩10g。
用法：水煎内服，每日1剂。
（2）西医常规治疗：健康教育，家庭氧疗，规范使用吸入剂。
（3）运动肺康复：八段锦功法训练配合呼吸肌锻炼。
2019年1月21日二诊：2周后复诊，患者咳嗽咯痰减轻，气促较前缓解，病情稳定好转，中药汤剂改为三参养肺汤加减，增加八段锦运动强度和四肢耐力训练。
2019年3月27日三诊：2个月后复诊，患者偶有咳嗽咯痰，活动后稍气促，6分钟步行距离362m，精神胃纳明显改善。
巩固治疗：每年三伏天，行穴位贴敷疗法5个疗程；冬令进补膏方以补养肺肾，处方：黄芪30g，防风10g，白术15g，陈皮10g，法半夏10g，党参20g，茯苓20g，炙甘草10g，五味子5g，山药20g，酒黄精10g，紫菀15g，款冬花15g，百部10g，焦山楂20g，当归15g，丹参30g，桃仁10g。共15剂。另加天水阿胶120g，鹿角胶60g，桃胶200g收膏。
门诊随访3年，间中咳嗽咯痰，气促未见进行性加重，复查肺功能指标轻度下降，每年因急性加重住院次数减至1次或2次，此外运动耐力、生活质量明显提高。(https://www.daowen.com)
按语：本案患者咳痰喘久治不愈，反复加重住院治疗，稳定期规范使用吸入剂治疗仍不能控制病情，实乃肺脾肾三脏俱虚，痰浊水饮、瘀血互阻，以致肺失肃降，脾失健运，肾失纳气，方选芩部丹合麻黄汤加减而成，寒热并调，既温化寒痰又兼固肾气，起到扶正祛邪的作用。后期结合穴位贴敷、肺康复运动训练以提高患者的运动耐力，减轻呼吸肌疲劳，疏导患者焦虑抑郁情绪，达到身心同治的目的。冬令膏方本着培土生金、金水相生之法，进一步巩固疗效。
临床验案二
患者刘某，男性，70岁，2020年11月10日初诊。
患者以“反复咳嗽咳痰10余年”入院。患者既往吸烟史，未戒烟，曾至外院就诊，确诊COPD病史，反复发作咳嗽咯痰，每遇天气变化时发作，伴活动后气促，曾外院就诊，予化痰、抗感染、吸入剂等治疗，症状可缓解，但仍有反复。患者为减少疾病发作次数，遂至我院就诊求膏方调理，入院症见：神清，精神可，每遇天气变化时出现咳嗽咳痰，咯痰质稠色稍黄，伴活动后气促，时有双下肢乏力，纳眠可，大小便正常。舌淡，苔薄黄，脉弦滑。
西医诊断为慢性阻塞性肺病，中医诊断为肺胀，治法以补肺益肾，纳气平喘为主。
（1）冬令膏方：
黄芪（黄芪）30g，防风10g，白术10g，蜜麻黄15g，桂枝10g，干姜10g，细辛5g，姜半夏10g，五味子（蒸）10g，紫菀15g，款冬花15g，陈皮（蒸）10g，栀子10克，牡丹皮10g，知母20g，石膏30g，北杏仁（苦杏仁）10g，菟丝子（盐制）10g，丹参20g，桃仁（燀）10g，盐补骨脂10g，杜仲15g，山药（淮山）30g，焦山楂30g，黄芩10g，炙甘草10g，百合20g。共15剂。另加阿胶150g，西洋参200g，龟甲胶135g收膏。
（2）西医常规治疗：吸入剂规律服用，家庭氧疗，加强健康教育，嘱咐务必戒烟。
（3）肺康复：太极拳、八段锦功法训练。
2021年5月23日复诊：6个月后复诊，患者咳嗽咳痰次数较前明显减少，双下肢乏力症状缓解，予复查肺功能指标FEV1/FVC较前稍有升高，考虑治疗有效，原方去掉石膏、栀子等寒凉之物，余药不变。嘱患者戒烟，继续太极拳、八段锦功法训练。
门诊随访2年，患者未出现气促急性加重，咳嗽咳痰次数较往年明显减少，自觉活动耐力较前明显改善，肺功能指标较前好转。
按语：患者既往COPD病史，咳嗽咳痰反复发作，入院症见活动后气促，双下肢乏力，考虑病情已久，迁延不愈，伤至其他脏腑，导致肺肾亏损，肺失宣肃，肾失纳摄，再加上痰浊水饮，久郁而化热，故见痰质稠稍黄。膏方以玉屏风散+小青龙汤+温补肾阳之品为主，再取培土生金之意，加用丹参、山药等补脾气的药物，使得肺气随之而生。患者初诊时见有痰郁而化热之象，遂加入清肺热药物，复诊时患者热象较前明显减少，为避免长期服用膏方，太过寒凉伤及脾胃，遂减少石膏用量。患者一直未戒烟，加强健康教育，嘱患者家属监督戒烟，改善生活习惯，再配合肺康复训练，提高患者运动耐力。