（一）药物治疗
1.帕金森病的用药原则
疾病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。
我国帕金森病患者的异动症发生率明显低于国外的帕金森病患者，治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共病、药物可能的不良反应、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的不良反应和运动并发症。抗帕金森病药物治疗时不能突然停药，特别是使用左旋多巴及大剂量多巴胺受体激动剂时，以免发生撤药恶性综合征。
2.早期帕金森病的药物治疗
目前临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物，每一类药物都有各自的优势和劣势，在临床选择药物时应充分考虑到以患者为中心，根据患者的个人情况，如年龄、症状表现、疾病严重程度、共患病、工作和生活环境等进行药物选择和调整。
（1）复方左旋多巴：治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。而在大多数患者中，随着疾病进展和左旋多巴长期使用会产生运动并发症，包括症状波动和异动症。早期应用小剂量左旋多巴（400mg/d以内）并不增加异动症的产生，与左旋多巴的治疗时间相比，高剂量的左旋多巴和长病程对异动症的发生风险影响更大。
因此，早期并不建议刻意推迟使用左旋多巴，特别对于晚发型帕金森病患者或者运动功能改善需求高的较年轻患者，复方左旋多巴可以作为首选，但应维持满足症状控制前提下尽可能低的有效剂量。复方左旋多巴常释剂具有起效快之特点，而缓释片具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。
（2）多巴胺受体激动剂：包括麦角类多巴胺受体激动剂和非麦角类多巴胺受体激动剂2种类型，其中麦角类由于可能引起瓣膜病变的严重不良反应，临床不主张使用，而主要推崇采用非麦角类，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡。
多巴胺受体激动剂大多有嗜睡和精神不良反应发生的风险，需从小剂量滴定逐渐递增剂量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受体激动剂均小剂量联合使用，充分利用2种药物的协同效应和延迟剂量依赖性不良反应，现临床上很常用，早期添加多巴胺受体激动剂可能推迟异动症的发生。上述5种非麦角类药物之间的剂量转换为普拉克索∶罗匹尼罗∶罗替高汀∶吡贝地尔∶阿扑吗啡＝1∶5∶3.3∶100∶10，因个体差异仅作参考。
（3）单胺氧化酶B型抑制剂：包括第一代单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰常释片、口崩片、第二代单胺氧化酶B型抑制剂雷沙吉兰、双通道阻滞剂沙芬酰胺，以及唑尼沙胺。对于帕金森病患者的运动症状有改善作用，同时在目前所有抗帕金森病药物中可能相对有疾病修饰作用的证据，主要用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。在改善运动并发症方面，雷沙吉兰相对于司来吉兰证据更充分。使用司来吉兰时勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠。
（4）儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂：主要有恩他卡朋、托卡朋和奥匹卡朋以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型）。在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，在疾病中晚期添加儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂治疗可以进一步改善症状。恩他卡朋须与复方左旋多巴同服，单用无效，托卡朋每日首剂与复方左旋多巴同服，此后可以单用，一般每间隔6小时服用，但需严密监测肝功能。
（5）抗胆碱能药：主要适用于有震颤的患者，不适合无震颤的患者使用。对60岁以下的患者，需告知长期应用可能会导致认知功能下降，所以要定期筛查认知功能，一旦发现认知功能下降则应停用；对60岁以上的患者尽可能不用或少用；若必须应用则应控制剂量。
（6）金刚烷胺：有常释片和缓释片2种剂型，对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效。
3.中、晚期帕金森病的药物治疗
疾病进入中、晚期，患者的运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。力求改善上述症状则需增加在用药物的剂量或添加尚未使用的不同作用机制的抗帕金森病药物，可以根据临床症状（震颤还是强直少动为突出），以及对在用多种药物中哪一药物剂量相对偏低或治疗反应相对更敏感的药物而增加剂量或添加药物。冻结步态是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如起身、开步和转身时发生，目前尚缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效，部分患者对增加复方左旋多巴剂量或添加单胺氧化酶B型抑制剂和金刚烷胺可能奏效。(https://www.daowen.com)
4.非运动症状的治疗
帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可能出现，某些非运动症状，如嗅觉减退、快速眼球运动期睡眠行为异常、便秘和抑郁可以比运动症状出现得更早。非运动症状也可以随着运动波动而波动，严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症状的同时也需要管理患者的非运动症状。
（1）睡眠障碍的治疗：60%～90%的患者伴有睡眠障碍，睡眠障碍是最常见的非运动症状，也是常见的帕金森病夜间症状之一。睡眠障碍主要包括失眠、快速眼球运动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡和不宁腿综合征；其中约50%的患者伴有快速眼球运动期睡眠行为异常，伴快速眼球运动期睡眠行为异常患者的处理首先是防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首选。
失眠和睡眠片段化是最常见的睡眠障碍，首先要排除可能影响夜间睡眠的抗帕金森病药物，如司来吉兰和金刚烷胺都可能导致失眠，尤其在傍晚服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下午4时前服用，若无改善，则需减量甚至停药。若与药物无关则多数与帕金森病夜间运动症状有关，也可能是原发性疾病所致。若与患者的夜间运动症状有关，主要是多巴胺能药物的夜间血药浓度过低，因此加用多巴胺受体激动剂、复方左旋多巴缓释片、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂能够改善患者的睡眠质量。若是白天过度嗜睡，要考虑是否存在夜间的睡眠障碍，快速眼球运动期睡眠行为异常、失眠患者常常合并白天过度嗜睡，也与抗帕金森病药物多巴胺受体激动剂或左旋多巴应用有关。
如果患者在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量，适当减小剂量有助于改善白天过度嗜睡。如果不能改善，可以换用另一种多巴胺受体激动剂或者可用左旋多巴缓释片替代常释剂，可能得到改善。也可尝试使用司来吉兰，对顽固性白天过度嗜睡患者可以使用精神兴奋剂莫达菲尼。帕金森病患者也常伴有不宁腿综合征，治疗优先推荐多巴胺受体激动剂，在入睡前2小时内选用多巴胺受体激动剂如普拉克索、罗匹尼罗和罗替高汀治疗十分有效，或用复方左旋多巴也可奏效。
（2）感觉障碍的治疗：最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。90%以上的患者存在嗅觉减退，且多发生在运动症状之前多年。40%～85%的帕金森病患者伴随疼痛，疼痛的临床表现和潜在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被认为是最常见的，疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴随骨关节病变所致。
疼痛治疗的第一步是优化多巴胺能药物，特别是症状波动性的疼痛。如果抗帕金森病药物治疗“开”期疼痛或麻木减轻或消失，“关”期复现，则提示由帕金森病所致，可以调整多巴胺能药物治疗以延长“开”期，约30%的患者经多巴胺能药物治疗后可缓解疼痛。反之则由其他共病或原因引起，可以予以相应的治疗，如非阿片类、阿片类镇痛剂、抗惊厥药和抗抑郁药。通常采用非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。
（3）自主神经功能障碍的治疗：最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素或其他温和的导泻药，如乳果糖、龙荟丸、大黄片等能改善便秘；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加运动。需要停用抗胆碱能药。对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症状）；若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平卧；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且最有效；也可使用屈昔多巴和选择性外周多巴胺受体阻滞剂多潘立酮。
（4）精神及认知障碍的治疗：最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。首先需要甄别是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若是前者因素则需根据最易诱发的概率而依次逐减或停用以下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂、多巴胺受体激动剂；若仍有必要，最后减少复方左旋多巴剂量，但要警惕可能带来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物调整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑对症用药。
1）抑郁、焦虑和淡漠：约35%的患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用多巴胺受体激动剂、抗抑郁药物（五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药）。但需要注意三环类抗抑郁药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者；其他五羟色胺再摄取抑制剂和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物和三环类抗抑郁药物临床疗效结果不一。五羟色胺再摄取抑制剂在某些患者中偶尔会加重运动症状；西酞普兰日剂量20mg以上可能在老年人中引起长QT 间歇，需谨慎使用。帕金森病伴焦虑常见的治疗方式包括抗抑郁药物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗，多巴胺受体激动剂类药物可能有用。
2）幻觉和妄想：帕金森病患者的精神症状，如幻觉和妄想等发生率为13%～60%，其中视幻觉是最常见症状。首先要排除可能诱发精神症状的抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和多巴胺受体激动剂。若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则可给予对症治疗，选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，但是氯氮平会有1%～2%的概率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数，因此临床常用喹硫平。
3）冲动强迫行为：困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，主要包括冲动控制障碍、多巴胺失调综合征和刻板行为，后2种也称为冲动控制障碍的相关疾病。3种类型在帕金森病中的发生率分别为13.7%、0.6%～7.7%和0.34%～14%。亚洲人群较西方人群低，可能与使用抗帕金森病药物剂量偏低有关。冲动控制障碍包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食等；多巴胺失调综合征是一种与多巴胺能药物滥用或成瘾有关的神经精神障碍，患者出现严重的但可耐受的异动症、“关”期的焦虑以及与多巴胺药物成瘾性相关的周期性情绪改变；刻板行为是一种重复、无目的、无意义的类似于强迫症的刻板运动行为，如漫无目的地开车或走路、反复打扫卫生或清理东西等，并且这种刻板行为通常与先前所从事的职业或爱好有关。
冲动强迫行为发病机制尚不明确，认为冲动控制障碍可能与多巴胺能神经元缺失和多巴胺能药物的使用有关，尤其是多巴胺受体激动剂，多巴胺能药物异常激活突触后D3受体，引起异常兴奋；多巴胺失调综合征可能与左旋多巴或者短效的多巴胺受体激动剂（如阿扑吗啡）滥用有关；刻板行为通常与长期过量服用左旋多巴或多巴胺受体激动剂有关，且常伴随严重异动症，同时与睡眠障碍、冲动控制障碍以及多巴胺失调综合征有关。
对冲动控制障碍的治疗可减少多巴胺受体激动剂的用量或停用，若多巴胺受体激动剂必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氮平），以及金刚烷胺治疗可能有效；阿片类拮抗剂（纳曲酮和纳美芬）治疗可能有用。同时，认知行为疗法也可以尝试。对多巴胺失调综合征的治疗可减少或停用多巴胺能药物，可以改善症状，短期小剂量氯氮平和喹硫平可能对某些患者有帮助，持续的左旋多巴灌注和丘脑底核-脑深部电刺激可以改善某些患者的症状。严重的异动症和“关”期情绪问题可以通过皮下注射阿扑吗啡得到改善。对刻板行为的治疗，减少或停用多巴胺能药物也许有效，但需要平衡刻板行为的控制和运动症状的恶化；氯氮平和喹硫平、金刚烷胺以及重复经颅磁刺激可能改善症状。以上3种冲动强迫行为的治疗尚缺乏有效的循证干预手段，临床处理比较棘手，因此重在预防。
4）认知障碍和痴呆：25%～30%的帕金森病患者伴有痴呆或认知障碍。临床上首先需排除可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物，若排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂。除此之外，对于帕金森病伴轻度认知障碍的患者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑制剂治疗。