诊治胰腺癌医案

李某某，男，生于1938年2月，河南省郑州市人。2022年2月初，患者自觉小便发黄，于郑州市某医院就诊，行相关检查后诊断为胰腺占位，为行进一步诊治，于2022年2月10日就诊于河南某肿瘤医院，行加强CT后的诊断与前诊一致，于2022年2月19日就诊于河南某人民医院，行穿刺活检，结果示：（胰头，穿刺组织）腺癌，中分化。免疫组化结果显示：细胞角蛋白7（CK7）（+），CK20（-），CK8/18（+），CEA（-），K i67 （约60%），P53 （弥漫强+，突变型），Smad 4 （弱+），mLH1 （无缺失），MSH6 （无缺失），MSH2（无缺失），PMS2 （无缺失）。因患者黄疸症状较明显，于2022年2月20日行超声引导下经皮肝穿胆道引流术，术后恢复尚可，但住院期间引流管脱落，胆汁流至腹腔，出现急性胰腺炎，经治好转，于2022年2月24日行胆肠吻合术，并于胰腺部位放置放射性碘粒子。患者因年龄较大，合并糖尿病、高血压等多种疾病，前后辗转多家西医院，经受多次有创操作，体质较差，副作用明显，故而寻求中医药治疗。

2022年3月27日初诊：患者主要症状是便秘，服用乳果糖后大便2～3日1次，小便次数多，时有失禁（前列腺肥大），稍乏力，口干、口苦，纳一般，食欲一般，睡眠一般（小便次数多影响）。舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。

2022年4月10日二诊：患者服上方效可，乏力改善，口干口苦好转。现症见：手术口处隐痛，食欲欠佳，纳一般，大便干结，小便次数多，时有失禁（前列腺肥大），睡眠一般。舌质淡红，苔黄，脉沉弦。

上方合复方大承气汤，药物调整如下。(https://www.daowen.com)

柴胡9g，黄芩6g，大黄9g，枳实30g，白芍30g，半夏15g，芒硝3g，厚朴30g，赤芍30g，莱菔子30g，桃仁12g，党参30g，猪苓30g，薏苡仁30g，三棱30g，莪术30g，蛇六谷30g，炒麦芽15g，炒神曲15g，大枣6g，生姜6g。7剂。煎服法同前。

2022年4月17日三诊：服上方效可，夜尿较前减少，睡眠改善，便秘较前稍好转，现2日1次；现纳一般，手术伤口处偶发紧，口干欲饮，腰背等多处瘙痒，平素手脚冰凉。二诊方加白术30g。30剂，煎服法同上。

按语

胰腺癌属于中医古籍中“积聚”“伏梁”“瘕”“黄疸”等疾病范畴。胰腺在古籍中未明确记载，根据典籍描述，隶属于中医“脾”的范畴，脾与肝、胆、胃共居中焦，司气机升降条达，掌水谷运化布散，肝胆疏泄不及，脾胃失于健运，气滞痰阻，久停成瘀，胃腑结实，结块遂生。本案患者因小便黄而就诊，经病理检查确诊，后经历反复多次有创操作，症状未改善，故而寻求中医治疗。初诊时患者主要症状见便秘、口干、口苦、纳一般，为少阳不利、肝胆蕴热，则口干口苦，胃肠内结则大便干结，下焦不通，中焦失运则纳差，此乃典型少阳枢机不利，阳明腑实内结之征，治疗宜和解少阳，内泻热结，选用大柴胡汤加味。

大柴胡汤出自《伤寒论》，以柴胡和解少阳为君药，配臣药黄芩和解清热，除少阳之邪；大黄泻下通便配枳实行气消痞，内泻阳明热结，通腑行气，亦为臣药；白芍柔肝缓急止痛，与枳实相伍可以理气和血；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，降脾胃之逆气；大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。因患者年过八旬，恐诸药耗气伤正，故加党参益气养血；患者小便频数，舌黄腻，此乃湿热蕴于下焦，故加猪苓、薏苡仁利湿泻热；患者食欲不佳，故加炒麦芽、炒神曲健脾和胃，增进食欲；癌肿总属有形实邪，故加三棱、莪术、蛇六谷等软坚散结之药，此类药物现代药理已证明具有抗肿瘤作用。

二诊时患者口干口苦明显缓解，乏力改善，但大便仍干结，故合复方大承气汤以增加活血行气，通腑泻下之功。复方大承气汤出自《中西医结合治疗急腹症》，为大承气汤加桃仁、赤芍、莱菔子而成，乃近代所创新方，原为单纯性肠梗阻所设，笔者临床多用于阳明腑实重症兼见血瘀气滞者。方中以大承气汤峻下热结，急下存阴，又加桃仁、赤芍化瘀活血，莱菔子下气通腑，如此泻下之力大增。三诊时患者便秘较前缓解，2日1次，但仍遗留纳差等问题，又加白术，一则健脾助运，一则通便泻下，并嘱患者长期坚持服用本方，不适随诊。