三、牙内陷
（一）疾病简介
牙内陷（dens invaginatus，DI）为牙齿发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。牙萌出后，在牙面可出现一囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙，偶也可发生于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上可分为畸形舌侧窝，畸形根面沟，畸形舌侧尖和牙中牙。
（二）病因及发病机制
其发病原因尚不明确，主要包括遗传和环境两大因素。研究表明，在牙齿发育期间，间充质干细胞和上皮细胞的相互作用对于牙齿的形成和发育起到重要的作用。这种相互作用受到多种信号基因的调控，例如成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白、肿瘤坏死因子等。在这些信号通路之间，当出现基因的变异时，则会导致牙齿的发育异常或解剖形态发生改变。此外，邻牙的压力、创伤和感染也可能是牙内陷的病因。其中，畸形根面沟是在牙冠发育完成后，成釉器和Hertwig上皮根鞘向根内叠折而形成。
（三）口腔临床表现
1.畸形舌侧窝 为牙内陷最轻的一种。由于舌侧窝呈囊状深陷，容易滞留食物残渣，利于细菌滋生，再加上囊底存在发育上的缺陷，常引起牙髓的感染、坏死及根尖周病变。
2.畸形根面沟 畸形根面沟可与畸形舌侧窝同时出现，为一条纵形裂沟，向舌侧越过舌隆突，并向根方延伸，严重者可达根尖部，甚至有时将根一分为二，形成一个额外根。畸形根面沟尚未引起病变时，一般很难被诊断出。有时在X线片上显示线样透射影，易被误认为副根管或双根管。畸形根面沟使龈沟底封闭不良，上皮在该处呈病理性附着，并形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，易导致牙周组织的破坏。
3.畸形舌侧尖 除舌侧窝内陷外，舌隆突呈圆锥形突起，有时突起成一牙尖。牙髓组织亦随之进入舌侧尖内，形成纤细髓角，易遭磨损而引起牙髓及根尖周组织病变。
4.牙中牙 牙中牙是牙内陷最严重的一种。牙呈圆锥状，且较其固有形态稍大，X线片示其深入凹陷部好似包含在牙中的1个小牙，其实陷入部分的中央不是牙髓，而是含有残余成釉器的空腔。
（四）诊断
1.如未合并牙髓感染或牙周损害，患者常无症状；若合并牙髓感染则出现牙髓炎相应疼痛症状。
2.典型的临床表现。
3.X线和CBCT有助于诊断。
（五）治疗
1.对畸形舌侧窝的治疗，应视其牙髓是否遭受感染而定：①早期应按深龋处理，将空腔内软化组织去净，形成洞形，按间接盖髓术处理。若去腐质时露髓，应将内陷处钻开，若牙髓局限性感染行牙髓切断术。②若牙髓感染或根尖周炎，根尖孔发育完成的患牙行根管治疗；根尖孔开放的则用氢氧化钙根尖诱导成形术或牙髓血运再生。(https://www.daowen.com)
2.对畸形根面沟的治疗，应根据沟的深浅、长短以及对牙髓牙周波及的情况，采取相应的措施：①如牙髓活力正常，但腭侧有牙周袋者，先作翻瓣术，暴露牙患侧根面，沟浅可磨除，修整外形；沟深制备固位，常规玻璃离子粘固剂充填，生理盐水清洗创面，缝合，放置牙周塞治剂，7天后拆线。②如牙髓无活力伴腭侧牙周袋者，可在根管治疗术后，即刻进行翻瓣术兼裂沟的处理。③若裂沟已达根尖部，由于相互交通造成了牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除。
3.牙中牙 ①预防性治疗：当患牙无牙髓和牙周症状时，可行预防性治疗。若无咬合干扰和龋坏，可用窝沟封闭剂对内陷腔进行封闭充填；若存在咬合干扰或龋坏，可行直接或间接盖髓术+树脂充填治疗。②根管治疗术：当患牙发生牙髓感染或根尖周病变时，应行根管治疗术。③根尖手术和倒充填术：对于内陷较为严重的牙中牙，根尖诱导成形难以形成根充挡，使用MTA（mineral trioxide aggregrate，MTA）等修复材料也很难操作时，可行根尖切除术和倒充填术。④再植术：对于内陷较为严重的牙中牙，也有主张将患牙拔除，半小时内体外完成牙髓治疗和内陷牙的处理后再植入，并固定（意向性再植）。⑤拔除术：对于结构极其复杂、病变非常严重的牙中牙，则考虑拔除。
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（蔡静静 杨卫东）