足部骨、各关节病情评估
判断有无骨髓炎及夏科氏关节病，关系到糖尿病足患者的治疗方案的制定、预后的评估、个性化护理方案的制定及实施。如存在骨髓炎，医生需要进一步评估骨髓炎的程度，创面愈合的难度及愈合后是否会再次慢性感染破溃，是否需要去除死骨及去除死骨的程度，进而制定手术方案及手术。如存在夏科氏关节病，医生需要指导患者伤口愈合期间及之后足部护理及观察的相关知识、要点，帮助患者管理好足部，避免反复破溃。使患者及时发现、就诊、医治。这些病变的准确评估，主要依靠放射线诊断。
（一）骨髓炎
化脓性骨髓炎临床上可分为急性化脓性骨髓炎与慢性化脓性骨髓炎，是一种严重的骨感染疾病，由于抗生素的广泛使用，目前发病率明显降低。但近年来不少耐药细菌的产生，使某些患者单纯使用某种抗生素并不能有效控制疾病的发展。足趾骨化脓性骨髓炎属于短管骨骨髓炎，常见于软组织感染或外伤后感染侵犯骨与关节所致。血源性骨髓炎少见。糖尿病患者足坏疽发生最常见的原因是足趾软组织感染、破溃。骨组织化脓性感染的早期表现首先是炎性反应。炎性反应使骨髓腔内局部血管扩张、充血、血管通透性增加；一方面，随着炎性渗出物的不断增多，骨髓腔内压力逐渐升高，当压力升高到某一临界值时，渗出液通过骨皮质进入骨膜下，刺激骨膜，从而出现骨膜反应，骨膜增生。另一方面，渗出液可阻塞骨小管，近侧的血管与淋巴管扩张，淋巴反流受阻，引起周围软组织水肿。此外，炎症的毒性产物引起的血管通透性增加也是引起软组织肿胀的原因之一。
图3-9 舟骨、距骨慢性骨髓炎X线片表现
A.患者足部X线片可见舟骨、距骨骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则，有大小不等的死骨，死骨周围包壳骨生成，使骨轮廓变粗，外形不规则。
B.有手术后的金属内置物。结合手术病理结果，诊断为舟骨、距骨慢性骨髓炎。
急性骨髓炎早期 X线片表现为骨小梁模糊、磨玻璃样改变，骨质增生不明显，可见骨膜反应，呈层状或形成骨膜三角，密度较淡，炎症进一步发展或形成骨膜下脓肿与周围软组织内脓肿，周围被肉芽组织包裹；溶骨性骨质吸收，X线片表现为骨密度减低，正常骨结构消失。若急性化脓性骨髓炎治疗不当或未能有效、及时地治疗，便可发展为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎X线片的表现如图3-9。
（1）骨质增生、死骨、异物：可见骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则，有大小不等的死骨，如有手术史者可能有金属异物或金属内置物。
（2）包壳：骨生成死骨周围大量包壳骨生成，使骨轮廓变粗，外形不规则；包壳骨与死骨间密度减低带是肉芽组织和脓液，包壳骨可有脓液侵蚀形成瘘孔。有时伴病理性骨折征象。
（3）亚急性期骨髓炎：为急性骨髓炎向慢性骨髓炎的过渡阶段，表现为骨破坏区广泛、骨质疏松，周围骨质增生、密度增高，骨膜新骨形成较急性期厚而密，但尚无大片死骨出现。
（4）窦道造影：窦道造影可以了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死骨的关系。造影剂可选用碘剂和钡剂，自窦道注入后行X线摄片。(https://www.daowen.com)
足趾骨骨髓炎应与以下疾病相鉴别：①良性病变，如内生软组织瘤，后者表现为趾骨骨髓腔扩大，骨皮质变薄，若出现软骨基质钙化可见透亮的骨髓腔内点样、沙砾样高密度影。②指骨结核，此病易与化脓性骨髓炎相混淆，后者也出现骨质溶骨性破坏吸收，但较多出现点样钙化，骨质硬化，有时需要与病理相鉴别。③骨纤维结构不良，此病无骨膜反应，往往是身体多个部位骨骼发生类似的骨质改变，范围较广泛，无软组织内脓肿，皮肤无红、肿、热、痛等临床症状。④恶性病变，如骨肉瘤，两者均可出现溶骨性骨质破坏，均可出现骨膜反应，但化脓性骨髓炎近期常有外伤史或全身中毒症状，血白细胞计数升高等表现，前者发展迅速，但抗感染治疗有效，有时两者X线鉴别困难时需病理确诊。总之，足趾骨典型的骨髓炎有一定的X线征象，结合临床表现，诊断不难，但若是不典型的表现，特别是以溶骨性骨质破坏为主的X线征象时，则需要与恶性肿瘤病变相鉴别，确认需病理检查。
进一步确诊骨髓炎可以应用CT或MRI，主要的征象与X线片类似，但更加清晰，一些细节性的问题更加明确。骨髓炎诊断的金标准是行骨活检。
（二）夏科氏关节病
夏科氏关节病又称夏科氏足，是一种非感染性、进行性的单个或多个关节疾病，其临床特征为在具有周围神经病变相关的患者中，出现关节脱位、病理性骨折及足底结构的严重破坏，即使轻微创伤也可引起或加重关节损害，从而引起致残性下肢畸形甚至截肢。虽然早期常见于脊髓结核、脊髓空洞症、麻风、脊髓脊膜膨出等神经病变患者，但随着糖尿病外周神经病变的急剧增加，糖尿病性周围神经病变成为夏科氏关节病的主要病因。
在糖尿病患者中，夏科特关节病的延迟诊断时间可长达29周，经常被误诊为痛风性关节炎、深静脉血栓形成、软组织损伤、类风湿关节炎和骨髓炎等。误诊率居高不下的主要原因在于内分泌科医师对夏科氏关节病缺乏认识，而对夏科氏关节病的误诊和延迟诊断可导致足部致残性的关节结构畸形，关节结构畸形及受力的改变在很大程度上可增加糖尿病足部溃疡和下肢截肢的风险。
根据X线片表现和生理过程，夏科氏关节病的分期为发生期、骨融合期、骨重建期。发生期（Ⅰ 期）又称关节的松解离散期（dissolution），特点为骨吸收、骨折、骨碎片形成、软骨碎裂、关节脱位，关节肿胀、红斑及发热持续存在；X线片提示关节边缘存在碎骨、骨碎片及关节紊乱。骨融合期（Ⅱ期）（coalescence）（图3-10）的特点包括骨破坏后出现骨整合、骨硬化及骨融合，也可见小碎骨片的吸收、关节融合及骨硬化，软组织肿胀、骨痂形成及骨质合并。重建期（1D期）又称愈合重构期（consolidation） ，特点包括骨性强直、成骨、骨硬化减少、进行性关节融合，可见融合及新骨形成；骨硬化减少及骨重建提示永久性骨关节畸形的形成。在夏科氏关节病变发展到这些时期的时候，根据引起夏科氏关节病的危险因素、临床体征和影像学结果，其诊断并不困难。但对于大多数患者而言，这时已经丧失最佳的治疗时期，虽可以用全接触石膏、踝关节矫形手术，甚至踝关节置换矫正，但由于各种原因，治疗效果差，愈合不良，很容易形成迁延不愈的足部慢性溃疡而严重影响患者的生活质量及寿命。
图3-10 夏科特关节形成
因此，近年来不少学者提出在夏科氏关节病变Ⅰ期之前增加一个炎症期（0期），其临床特点是关节红肿、发热及红斑，一般X线片检查也可以发现有斑点状或块状骨质脱钙及骨质破坏，关节轮廓模糊，间隙增宽，关节面模糊、毛糙，在负重位上可以有不典型的脱位、关节对位改变。但这些改变都不具有特异性，这些征象是否能诊断夏科关节病变0期还没有得到学者们的认可。
总之，糖尿病足病患者是否并发慢性骨髓炎、夏科氏关节病及其他骨关节疾病，直接涉及对其病情的评估、治疗方案的确定、愈后的预判，预防再次出现溃疡等，因此，一般的糖尿病足病患者均需要进行足部及踝关节的X线或 CT检查，以诊断或排除骨髓炎、夏科氏关节病及其他的骨关节病。