糖尿病足的健康教育
对糖尿病患者进行糖尿病足相关知识的教育可以减少糖尿病足的发生率，降低糖尿病足的复发率，降低医疗费用和提高患者的生活质量。
教育对象除了患者及其家属，也包含医护人员，糖尿病足的健康教育需要医院、家庭、社会等各方面共同的努力。这个队伍的理想构成应该包括既有普通医务人员的参与，也有糖尿病专职教育护士、伤口护理师、运动治疗师、足病医生，矫形师等专业人员的关注，其次，患者本身及家属也应详细了解糖尿病足防治的基本知识和技能，这样才会实现足部健康的终极目标。
教育的技巧将根据受教育的人数、当时的环境而定，要强调教育应是提供可接受式的学习，而不是命令式的学习。教育方式很多，可以进行一对一的个体化教育，也可以进行小课堂教育、小组教育，或成立专门的糖尿病（或糖尿病足）俱乐部、集中高危患者来到社区集体学习，还可以请糖尿病足患者来对高危患者进行现身说法，同时，可印发一些图文并茂的防治宣传小册让患者带回家，让知识得到有效巩固。
总之，糖尿病患者和家属要听从糖尿病专科医生、护士及营养师的指导，按规定用药，科学饮食治疗，定时监测血糖，将血糖、血压及血脂控制在正常或基本正常的水平，这也是糖尿病足防治的根本。
（一）严格控制血糖、血压
严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生。因此，对于未发生足病的患者，应该尽量使血糖控制达标，以降低慢性血管并发症的发生风险。血压过高会加重周围动脉病变从而增加糖尿病足的发生风险，所以血压也应当严格控制。
长期的高血糖是并发糖尿病血管病和神经病变的重要原因，故应积极配合控制血糖。在遵循有效、平稳地控制血糖的原则下，力争达到空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2h血糖＜9.0mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。根据医嘱指导患者按时、按剂量服用降糖药，不可随意增量或减量，更不允许私自停药；对使用胰岛素的患者，应遵医嘱按时皮下注射，并教会患者自行注射技术，确保注射时间及剂量的准确性。注射部位经常轮换，以免皮下硬结影响吸收；了解胰岛素不良反应及注意事项，每日监测血糖，根据血糖变化及时调整治疗方案，将血糖控制在理想范围。
应根据病情， 每日做好三餐餐前、餐后2 h及22：00的血糖监测，并让患者及家属掌握快速血糖监测仪测血糖的方法及了解数值的变化，以提高患者对饮食及药物等治疗重要性的认识。同时，还应注意加强饮食护理，正确的饮食疗法是治疗糖尿病的有效手段。合理调节饮食，严格控制糖代谢，防止动脉硬化。制订糖尿病饮食计划，对重症者更应严格执行饮食计划并长期坚持。
可以通过以下几种方法制订每日的饮食计划：
传统细算法是根据患者的体格测量指标及活动强度计算每天的能量需求，按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占总能量的50%～65%、20%～30%、15%～20%，计算出宏量营养素的需要量，参照《中国食物成分表》中的食物数据，计算食物重量并制订饮食计划。利用传统细算法进行饮食控制，除了要求患者控制总能量，还需要对宏量营养素及微量营养素进行控制，具有较强的专业性。
手测量法是加拿大糖尿病协会建议采用的以手掌作为食物体积度量工具的膳食控制方法。该方法以手掌为“秤”，用自己的手估算各类食物的每日摄入量，比如，两个拳头大小约为碳水化合物的摄入量，即主食的体积；一个拳头大小是新鲜水果的量；双手捧起的体积是绿叶蔬菜的量；一只手掌的范围是肉类的量，厚度是小拇指厚；拇指第一个指节是油的摄入量。
相对于传统细算法而言，手测量法对食物能量和营养素的估算较粗糙，但比主食固定法更准确，患者可根据膳食计划，利用手掌对每餐食物摄入量进行快速估算。国外研究表明，糖尿病患者采用手测量法，能有效熟知并把握每餐食物的摄入量，而且不受文化程度的影响，可弥补传统细算法的不足。将手掌法则应用于基层糖尿病患者的饮食指导，发现这是大多数糖尿病患者容易接受的一种饮食控制方法，能够提高患者的自我饮食管理的依从性。
目前食品交换份（FEL）是临床饮食教育常用的方法。FEL是将食物按照来源属性分为6类，分别是谷薯类、蔬菜类、水果类、鱼禽类、乳豆类和油脂类。其中，谷薯类提供碳水化合物，是能量的主要来源，新鲜的蔬菜水果主要提供维生素、矿物质；鱼禽肉、乳类及豆类是蛋白质、铁、锌等营养素的良好来源；油脂类提供人体必需的脂肪。所有类别的食物在一定重量下能量相同，约90 kcal（kcal为非法定单位，1kcal≈4.2J，特此说明），同一类别的食物所提供的碳水化合物、蛋白质、脂肪基本一致。食物交换是在同类别食物之间进行的，可以增加膳食多样化，为糖尿病患者的日常饮食提供丰富的选择。FEL的使用方法如下：①根据患者的身高、体重、活动水平、代谢状态等计算一日所需总能量。②将总能量除以90，计算出每日食物交换份的单位数。③根据各类食物提供不同营养素的原则，将每日所需单位数合理分配到一日三餐的6类食物中。
FEL的特点是总能量的控制和“交换份”的饮食替代，具有简单方便、易接受、易操作的优点。患者可以根据每日所需交换份的数量，结合饮食习惯搭配日常饮食，保证膳食灵活性。但FEL也存在不足之处，FEL作为一种简单使用的自主搭配食物的手段，对需要进行总能量控制的糖尿病患者和一般人群普遍适用，但忽略了碳水化合物的质量对血糖的影响。因此，在应用FEL设计饮食的同时，需要对能量及各类营养素进行再评估，必要时调整食谱。(https://www.daowen.com)
碳水化合物计数法，膳食中碳水化合物的质量是影响餐后血糖水平的决定性因素之一。研究发现，糖尿病患者进食1～2h后，食物中90%以上的碳水化合物会消化为葡萄糖等单糖，经吸收进入血液循环，血糖水平在餐后1～1.5h达到峰值，而蛋白质对餐后血糖的影响不到10%。由此衍生出碳水化合物计数法（CHO）这一饮食管理方法。CHO是将每日碳水化合物的总摄入量与胰岛素注射剂量关联，每餐前的胰岛素剂量即可按照膳食碳水化合物的供给量进行计算。利用关联效应预测餐后血糖水平，有助于改善患者的HbA1c，改善宏量营养素代谢，增加饮食灵活性。CHO作为一种有效的血糖管理工具，适用于强化胰岛素治疗和胰岛素泵治疗患者。
综上所述，糖尿病患者良好的血糖管理与有效的饮食控制密不可分。在现有的饮食控制方法中，尚没有一个最好的、适合所有患者的方法可供选择。但是，根据患者的文化水平、接受程度与血糖控制需求，可以个体化地选择更适合的方法。
高血压可通过加重周围动脉病变而增加糖尿病足的发生风险，同时，高血压也是周围动脉病变出现间歇性跛行的危险因素。基于糖尿病足的整体预防，糖尿病患者的血压控制应＜130/80mmHg。
（二）加强足部日常护理
（1）保证病室环境、床单及患者皮肤的清洁。
（2）改善局部血液循环， 防止患部受压，抬高患肢， 卧床时注意勤翻身， 以减少局部受压时间， 必要时使用支被架。指导患者做患肢运动练习是促进患肢血液循环的有效方法。
（3）合理饮食， 改善全身营养状况， 鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。贫血者轻症可进食含铁丰富的食物， 重症应间断输血。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣， 饮食坚持清淡原则。
在糖尿病足患者的营养干预中，改变饮食通常是最佳的起点。患者应该从少吃不健康的脂肪开始，比如少吃富含反式脂肪酸、饱和脂肪和胆固醇的食物，多吃含不饱和脂肪酸的食物，并应优先考虑营养丰富的食物。钠摄入量应减少到每天3.4g或更少，以帮助控制血压。根据需要，可以在两餐之间服用口服营养补充（ONS），以帮助提供额外的蛋白质和微量营养素。患者应考虑不同类型的食物和补充剂，以避免味觉疲劳。当单纯的饮食改变不足以满足营养需求时，除饮食改变外，还应提供高热量、高蛋白强化食品和补充剂。
通常情况下，仅靠适当的饮食还不足以达到最佳的创面愈合效果。对于营养不良风险更高的患者和已经出现营养不良迹象的患者来说，尽早开始服用ONS尤为重要。ONS可为液体、半固体或粉末，它提供创面愈合所需的主要营养成分和微量营养素。对于许多糖尿病足患者来说，ONS比单纯改变饮食更有效。在标准护理中添加精氨酸、谷氨酰胺和HMβ等特定补充剂可改善糖尿病足的愈合，尤其是肢体灌注不良和（或）白蛋白水平低的患者。在一项针对健康老年受试者的研究中，补充精氨酸、谷氨酰胺和HMβ会增加创面部位的胶原沉积（反映在羟脯氨酸含量上），这表明补充精氨酸等可能为改善创面修复提供一种安全、无创的营养手段。治疗性营养粉是最常用的补充剂之一，已经被证明可以通过增强胶原蛋白的生成来支持伤口愈合，并能补充伤口愈合所需的关键营养素，如精氨酸、谷氨酰胺、HMB和其他微量营养素。在提供营养补充剂时，医生和患者可以讨论可用的ONS和选择口味。鼓励患者在两餐之间服用ONS。所有的ONS都应该与适当的液体和均衡的饮食一起服用。
虽然无相关证据表明特异性补充微量营养素（维生素及微量矿物质）可使糖尿病患者显著获益，相关指南均推荐糖尿病患者各种微量营养素摄入量与健康群体保持一致。但针对糖尿病足病患者，有较多临床研究提示特异性补充微量营养素，可显著促进足部创面愈合。
维生素A： 糖尿病足创面的愈合过程主要分为血小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖及肌纤维细胞重塑4个阶段，而维生素A的重要作用，可谓贯穿于创面愈合全程：在抗感染阶段，维生素A缺乏可影响B细胞及T淋巴细胞功能，使抗体合成大幅减少；在纤维母细胞增殖及肌纤维细胞重塑阶段，维生素A缺乏又将影响上皮细胞产生、胶原蛋白连结以及肉芽组织形成。故推荐有条件的患者，在短期内特异性补充维生素A 10000～25000 IU/d。
维生素B：维生素B由硫胺素、核黄素、吡哆醇、叶酸、泛酸盐和钴胺素组成，是参与白细胞形成的酶反应和创面愈合的合成代谢过程中必不可少的辅因子。其中，硫胺素、核黄素、吡哆醇和钴胺素也是合成胶原蛋白所必需的。因此，维生素B缺乏将直接影响创面愈合，减少发生感染相关并发症风险。其中维生素B9，即叶酸，在糖尿病创面动物模型中观察到经特异性补充 3 mg/（kg·d），可使创面愈合时间明显缩短，创面愈合率明显升高，这可能与其抗氧化作用有关。其在糖尿病足患者中的作用尚有待临床试验进一步证实。在各种B族维生素的搭配组合中，有纤维母细胞体外划痕实验证实，维生素B3、B5、B6、B10及维生素B9、B12，和维生素 B3、B5、B7的组合可在细胞培养24～48 h使划痕面积明显缩小。且维生素B12衍生物甲钴胺可有效改善糖尿病相关神经病变引起的下肢感觉异常。推荐补充复合维生素B族使糖尿病足患者广泛获益。
维生素C：维生素C除了参与免疫细胞形成巨噬细胞过程，还可与胶原纤维间形成额外胶连，以增加胶原蛋白的强度及稳定性。一项应用灌胃大剂量维生素 C[1.2 g/（kg·d）]治疗糖尿病创面小鼠模型的研究指出，大剂量维生素C对创面愈合的积极作用可能与其促进创面毛细血管再生相关。目前，推荐维生素C补充量在单纯创面患者为500mg/d，在复杂创面患者为2g/d，但结合动物试验研究结果，可能该推荐量尚趋于保守。
维生素D：虽然目前尚无证据证明常规或特异性补充维生素D有益于糖尿病足创面治疗，但在静脉性下肢溃疡，经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素 D，可使创面面积明显缩小。
锌：皮肤是人体中含锌量居第3位的组织结构，锌缺乏必将导致皮肤组织结构的改变和破坏，引起皮肤屏障功能减退，形成创面，甚至溃疡。伊朗学者Larijani 等观察发现糖尿病合并足部创面患者群体血清锌水平明显低于单纯糖尿病患者，提示特异性补充锌或可帮助创面愈合。目前，关于推荐锌补充量尚无定论，但须注意，锌超量将影响其他微量矿物质，如铜、铁的吸收利用，导致其他生理问题。
铁：铁剂补充对于糖尿病足患者的显著增益，主要体现在3个方面：其一，铁通过参与脯氨酸及赖氨酸的羟基化过程，促进胶原蛋白合成；其二，糖尿病足患者由于营养不良、创面渗血等多种原因合并有不同程度贫血，最新数据提示贫血在糖尿病足患者中发生率高达85.3%，且缺铁原因导致贫血占该患者群体一半以上，在血源紧缺、输血不良反应发生、患者拒绝输血治疗等特殊情况下，铁剂补充会成为改善患者贫血状况的有效方式；最后，铁可以与糖蛋白结合，形成乳铁蛋白，经腺上皮细胞分泌后，起效于创面感染阶段，抑制机体对新鲜肉芽组织及再生上皮的过分免疫应答，促进胶原蛋白合成所需的纤维母细胞及角化细胞迁移行为。关于补充剂量推荐，建议结合患者血液常规及铁代谢化验结果，制订个体化补充目标，予口服和（或）静脉补充。
（4）足部自我检查：许多糖尿病足都起因于足部的外伤， 因此足部检查非常重要。如果伤口出现感染或久治不愈合， 应及时就诊。自我检查时， 重点检查足趾、足底、足变形部位， 看是否有损伤、水疱， 皮肤温度， 颜色， 是否干燥、皲裂， 趾甲， 趾间有无异常， 有无鸡眼，足部动脉搏动有无异常等。
图12-1 避免尖头鞋
（三）日常预防
（1）坚持每天用温水洗脚， 温度应＜37℃，不要用脚试水温， 可请家人代试水温； 并适当用双脚按摩互搓，促进足底血液循环，时间不要太长， 10min左右，洗脚后用柔软的毛巾擦干， 尤其是脚趾间。
（2）出现鸡眼、足癣、甲沟炎、胼胝、水疱、皮肤破损等情况时需要及时处理，不要自己处理； 不用化学物质去角化组织或胼胝，胼胝通常发生在有压力和摩擦的地方，与不正确的行走姿势和不合适的鞋密切相关，需要定期进行清除，否则会发生溃疡，需重视。
（3）鞋袜的选择：袜子最好选择浅色、吸水、透气性好的棉袜， 袜子不宜太大或太小， 袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕， 内部接缝不要太粗糙， 袜子不能有破洞。选择适合的鞋子， 如选择柔软的、透气性好的面料， 圆头， 宽松， 鞋内部平整光滑； 避免穿小鞋、硬底鞋、高跟鞋、尖头鞋，不要打赤脚，也不要穿脚趾外露的凉鞋，以防地面的异物刺伤； 鞋的内部长度应该比我们的脚长1～2cm，并且不能太紧或太松。内部宽度应等于足在跖骨指关节（或足最宽的部分）的宽度，并且高度应为所有的脚趾容纳足够的空间。
评估患者与站立姿势的适合情况，最好是在当天晚些时候（当他们可能有足部肿胀时）。如果没有现成的鞋子可以容纳脚（如果由于脚畸形而适合度很差）。或者，如果有足部异常负荷的迹象（如充血、骨痂和溃疡），请患者使用特殊的鞋或构造，如超深的鞋、定制鞋、鞋垫或矫形器。
为了防止复发性足底溃疡，确保患者的治疗鞋在行走时有缓解足底压力的效果。如果可能，用适当的设备演示足底压力缓解效果。提示病人不要再穿导致溃疡的鞋。
图12-2 鞋的选择
运动时， 要穿运动鞋；保持鞋内卫生， 勤洗鞋底和袜子；保持鞋内干燥。预防脚气；穿鞋前， 要检查鞋内是否有异物，防止足部损伤； 最好下午买鞋，双脚要穿着袜子同时试穿； 新鞋穿20～30min后应脱下，检查脚皮肤是否有异常， 每天逐渐增加穿鞋时间以便及时发现潜在问题。存在足畸形的患者，则需满足足的特殊需要，必要时可定制合适的鞋子。
（4）皮肤的护理：如皮肤干燥，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不要太油； 皮肤皲裂者，可擦含有尿素成分的皲裂霜；脚出汗较多者， 可用纱布隔开，保持脚部的干爽。
（5）天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚， 以防烫伤；不能烤火； 可用厚袜及毛毯保温。
（6）适当运动， 改善肢端血液循环。双腿不要叠放，不要盘腿。
对于足部皮肤完整的缺血型或神经-缺血型糖尿病高危足病人，运动康复是一种安全有效的治疗方式，可以提高病人的运动功能。此外，下肢运动康复还可以增加糖尿病高危足病人的踝肱指数和足部动脉峰值血流速度，并随着运动天数的增加，下肢血流的改善效果会更显著，可有效防止糖尿病高危足转变为糖尿病足。常规步行训练操作简单，运动强度适中，易被老年病人接受，有利于延迟间歇性跛行症状的发生。平板步行训练可改善平衡功能，提高步行能力，促进下肢运动功能恢复，改善老年糖尿病病人间歇性跛行症状。北欧健步走训练减轻下肢运动负荷，降低疲劳感和疼痛感，适用于身体功能下降、担心摔倒、产生疼痛等原因难以或不敢快速行走的老年病人。对于高龄及各种原因导致的活动能力不佳者，不宜进行有氧步行训练时，应选择下肢抗阻运动训练。
下肢缺血是延迟糖尿病足溃疡愈合，致使糖尿病足溃疡成为慢性难愈性伤口的重要因素。因此，糖尿病足溃疡治疗的关键是改善下肢组织血液供应。对于老年糖尿病足溃疡病人，可推荐其进行非负重运动。非负重运动是指髋、膝、踝关节不负载任何重量，肢体远端自由活动的一项运动。运动时患者常处于仰卧位、坐位，既能避免患足底受压，又利于改善下肢血液循环，促进溃疡愈合。Buerger运动（患者平卧，患肢抬高45°，维持1～2min，然后，双足下垂于床边4～5min，同时，双足和足趾向上、下、内、外各个方向运动10次，再将患肢平放休息2min，如此反复5次，以促进侧肢循环的建立）是广泛应用的一种老年病人非负重康复训练，通过患肢动静脉系统被动性快速的充盈和排空，加速侧肢循环建立，改善病变血管远端的组织供血，减轻患肢缺血症状。
对于需要强制卧床的患者，或者是已经存在足部溃疡的患者，则应该少走路，指导患者在床上进行下肢运动，如踝泵运动。踝泵运动可以加速患肢的血液循环，消退肿胀，防止由于卧床制动造成的患肢静脉血栓，还可以增强肌力，避免肌肉过度萎缩。据研究，一次全程的踝泵运动可以将3L血液压回躯干。
糖尿病足肢体远端的循环较差，新鲜含有养分的血液流不过去，局部有炎性物质和代谢产物的血液流不回来，所以组织的生长修复也得不到充足的营养；同时，血流变慢，血小板在血管的周边停留和集聚。就很容易形成血栓，早期的血栓又是可以活动的，万一血栓不幸脱落，可以引起心脏、肺部或脑部等部位的栓塞甚至危及生命。
怎样做踝泵动作？
屈伸动作：患者只需要在一个舒适的体位（床上、沙发、椅子上）注意放松大腿，缓缓勾起脚尖。尽力使脚尖朝向自己，注意要在最大限度保持5s左右，然后，脚尖缓缓下压，至最大限度时保持5s左右，然后放松，这样一组动作完成。稍作休息后可再进行下一组动作。这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5min，一天练5～8次。跖屈（绷脚尖）时，小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（勾脚尖）时，胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。肌肉收缩时，血液和淋巴液受挤压回流，肌肉放松时，新鲜血液补充。通过这样简单的屈伸脚踝，可以有效促进整个下肢的血液循环。
绕环动作：下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾做360°绕环，尽力保持动作幅度最大。绕环可以使更多的肌肉得到运动。可顺时针和逆时针交替进行。
（7）趾甲护理。剪趾甲时应注意，确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深， 剪去尖锐的部分，不要让趾甲长得过长，不要到公共浴室修脚。
图12-3 修剪指甲的长度
（8）心理护理。糖尿病是一种慢性终身性疾病， 到目前为止还没有治愈的可能，患者长期受疾病折磨，容易丧失治疗的信心。随着对糖尿病的进一步了解及并发症的出现，患者易过度紧张和焦虑，表现为苦闷、焦虑、抑郁、焦躁不安等。糖尿病足的溃疡及异味，使患者自尊心下降，依赖别人增加，社会支持减少，生活满意度下降。因此，医护人员要关心体贴患者，深入了解患者的心理状态，介绍同类患者康复的实例，指导患者建立有规律的生活，宣传自我防护对控制病情的意义，尽量让患者参与治疗方案的确立，以调动患者的主观能动性，使患者能平静、乐意地接受治疗，使治疗效果达到最佳状态。
（四）糖尿病足预防5大关键要点
（1）专科医护人员定期随访和检查。
（2）具有保护功能的舒适鞋，必须有特定足够的深度。
（3）有压力缓解作用的鞋垫， 甚至个性制作鞋垫。
（4）预防性外科矫形手术。
（5）患者和医务人员的预防知识教育。
糖尿病足患者的自我管理离不开健康教育，因此，健康教育在护理工作中对患者来说也是非常之重要的环节。据调查，大部分患者早期对糖尿病足的防护重视不够，缺少足部护理的有关知识。因糖尿病患者大部分在院外治疗，对足部的防护知识极为缺乏，盲目错误的足部护理不但不能起到积极的作用，反而有可能引起足部组织抵抗力减弱、损伤、感染。因此， 抓住机会，系统有效地灌输预防、诊断、治疗糖尿病足的有关知识非常必要。研究结果表明，采取积极的预防措施，可以降低40%～80%的糖尿病患者足部溃疡所致截肢的发生率。预防教育应从低危着手，中、高危患者为重点预防对象，早期采取针对性措施，是有效预防糖尿病足的关键。通过对糖尿病患者进行足病预防性健康教育干预，有助于患者树立正确对待疾病的态度，提高患者对糖尿病足的认识，防止糖尿病足的发生。