实施覆盖云南省的糖尿病足规范化管理：分级诊疗与双向转诊
2015 年9月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号），加快推进并不断完善分级诊疗体系的建立，促进优质医疗资源有效、有序下沉，加强基层医疗卫生人才队伍建设，到2020 年，建成布局合理、层级优化、功能完善、富有效率的医疗服务体系，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，全面提升分级诊疗服务能力。糖尿病足患者管理中，由质量控制中心统筹安排，基于患者病情危重程度在不同等级医院间建立一套科学、规范、便捷的双向分级诊治体系，对于减少患者住院时间，合理配置医疗资源，降低糖尿病足发生率及致残、致死率非常关键。国内外研究显示，早期筛查预防、专业化的管理和健全有效的“双向转诊”机制等，是降低糖尿病足溃疡发生率及截肢率的重要举措。糖尿病足全程管理包括糖尿病教育、危险因素筛查、糖尿病及足病的诊疗、截肢后的康复以及预防复发，更广义的全程管理也包括双向转诊和分级诊疗。而合理有效的全程管理体系有赖于专业的质量控制中心全程的指导和管理，以及健全的糖尿病足转诊网络。目前，我国80%以上的糖尿病患者就诊于区县级及以下基层医疗机构，因此，基层医疗卫生机构在糖尿病足早期防治中居于不可或缺的地位。然而，基层医疗机构目前缺乏完整和规范的糖尿病足筛查、诊治和管理的流程及相关专业人员和设备，且基层医师及部分二级医院非专科人员，对糖尿病足的认识存在严重不足，诊疗技术和理念均比较落后，各自为政、缺少合作，双向转诊和分级诊疗缺乏有效的规范，致使糖尿病足患者病情延误，溃疡难以愈合，截肢风险甚至病死率增加。成立省级规范化全程管理中心后，由管理中心负责整个糖尿病足诊疗体系人员的培训、管理、监督、调控则可合理有效地调动全省各级医院、相关专业人员，集众人之力做好糖尿病足病防治工作。首先，基层医疗卫生机构作为分级诊疗体系中的重要基础环节，其诊疗水平的提高和规范对有效实施分级诊疗尤为重要，质控中心需加强对基层医疗机构医护人员进行足病诊治知识的规范化培训，使其承担糖尿病足危险因素干预的一级预防工作，成为糖尿病足筛查、康复、足部防护知识宣教及长期随访的一线主力。县域级二级医院可逐步建设基层分中心，医务人员经过培训，日常开展糖尿病足教育、筛查工作，着力于足病诊断、创面处理、并发症及合并症的诊治，在三级医院和基层医院之间起到联动作用。州市级三级医院为区域分中心，按管理中心模式建设，实行多学科合作诊治模式，对病情急危重患者进行综合评估、系统化治疗及全程管理，将全身情况稳定、创面生长良好的患者（包括已完成血管重建、截肢患者）适时转诊至基层医疗卫生机构进行康复，同时，负责对基层医院进行专业知识培训指导。由省级管理中心主导，整合全省相关医疗资源，可最大限度地做好糖尿病足防控工作。
针对云南省糖尿病足诊疗，可采取在各个州市逐步设立分中心，中心对各个分中心实行管理、指导，帮助分中心完成建设，负责培训分中心相关人员，定期进行业务指导（实地、远程），实施及时分级诊疗及双向转诊。具体工作措施如下：首先，在全省确立并建设云南省糖尿病足规范化全程管理中心，该中心为全省糖尿病足诊疗、监督、培训中心，负责制定全省糖尿病足诊疗规范、临床路径，定期培训专业技术人员，远程会诊指导分中心治疗，收治各分中心转诊的糖尿病足疑难杂症患者；其次，在各个州市建立市级分中心，分中心为州市糖尿病足诊疗中心，负责日常糖尿病足诊疗工作，监管、指导县级基层中心的糖尿病足诊疗工作，接受基层中心转诊的糖尿病足患者；最后，在县市设立基层糖尿病足诊疗中心，负责日常糖尿病足高危患者的筛查、健康宣教，初步诊断及治疗，统计糖尿病足患者相关数据并上报，及时反馈相关信息，接收由上级中心所转诊的后期康复诊疗患者。