25.2　管状胃

近些年来由于微创手术普及，随之而来的是胃食管颈部吻合比例增加，管状胃代替食管是食管癌手术的一大进步。早期用于颈部吻合代替食管的胃并没有像现在这样做成管状。早期观点认为胃壁有丰富的血管网，全胃完整的胃壁更能保证胃底血供，减少吻合口瘘发生。Koskar等将胃网膜血管弓分为四类（见图25.1）。随后Ndoye等研究了39例人胃离体标本，发现胃网膜血管弓各型所占比例如下：Type Ⅰ有25例，占比64.1%；Type Ⅱ有6例，占比15.4%；Type Ⅲ有6例，占比15.4%，Type Ⅳ有2例，占比5.1%。通过对胃血管造影检查发现，虽然胃壁黏膜下有很多侧支循环，但是将胃制成管状时，制成的粗管状胃中有1/4标本的胃壁灌注不足，而细管状胃中有1/3标本的胃壁灌注不足。因此Ndoye等认为，在食管癌手术中应尽量采用全胃代替食管，如果手术中遇特殊情况需要切除胃小弯，则采用较粗的管状胃代替食管更有利于保护胃壁血供。

图25.1　胃网膜血管弓分型

RGEA—right gastroepiploic artery，胃网膜右动脉；LGEA—left gastroepiploic artery，胃网膜左动脉

有关管状胃在食管癌手术中的临床应用，早在2004年就有意大利学者Tiziano报道将胃制成为直径3～5 cm管状用于食管癌手术代替食管。日本学者Nakata于2005年报道将管状胃制成直径3.5 cm左右。有中国学者在2015年报道将管状胃直径3～4 cm定义为窄管状胃，该研究通过随机临对照发现，采用管状胃的食管癌手术患者，相较于全胃代替食管，术后并发症显著降低、生活质量明显改善，五年生存率有显著提高。随着越来越多的临床研究及经验积累，目前几乎所有的胸外科医生都开始采用管状胃代替食管用于食管癌手术。

关于将管状胃制成为直径3～4 cm的文献报道很多，支持制作管状胃的学者认为，由于胃脾韧带血管及胃左血管离断，胃底的血供只依靠胃网膜右动脉及部分胃右动脉，所以切除部分胃小弯胃组织，减少了血液分流，能让更多血液供应剩余的胃壁组织，因此管状胃吻合口处胃壁的血液循环更丰富。更重要的一点是制作的管状胃长度可以足够长，保证吻合口无张力。制作管状胃的粗细要求各不相同，由最初文献报道的直径6 cm，发展到后来的宽度小于3 cm。而且制作管状胃的方法也各不相同，有各自的理论依据。但是在食管癌手术中制作管状胃代替食管已成为临床的共识。很多文献报道都是将管状胃的粗细用直径来描述，但是由于胃壁柔软，制作的管状胃并不是标准的圆筒状，而是一种宽扁形的管道，因此很难统一标准进行比较。编者认为用宽度来度量管状胃粗细更适合于对比研究。重庆大学附属肿瘤医院制作的管状胃宽度为1.5～3 cm，如果换算成直径，大约2 cm。

自2015年以来，重庆大学附属肿瘤医院在食管癌手术中采用超细管状胃代替食管，并发症显著减少，尤其是胃排空障碍几乎没再发生。重庆大学附属肿瘤医院制作的管状胃是目前文献有报道中最细的管状胃，其制作的方式包括切断短段动脉、胃左动脉及胃右动脉，仅保留胃网膜右血管，沿胃大弯走向，在胃转角处制成管状胃宽度1.5～2 cm，吻合部位宽度2.5～3 cm。这种超细的管状胃有3个优点：①管状胃的长度足够长，保证了吻合口无张力，即使患者的胃很小，在充分游离胃幽门并制作超细管状胃后，也完全可以保证管状胃的长度，避免吻合口张力过大。②手术切断了胃左动脉、胃短动脉和胃右动脉，所以胃壁的血液循环主要依靠胃网膜右动脉。这些血管离断后，管状胃长度足够，在吻合时可以尽量靠近胃体部胃网膜右动脉供血丰富的区域，这是保证吻合口血供的重要条件。③食物通过细管状胃更快，避免了胃排空障碍的发生。

重庆大学附属肿瘤医院的相关食管癌手术病例中，在制作管状胃时，均未保留胃右动脉。很多胸外科医生担心，胃右动脉切断后，管状胃远端的血液循环不能保证。重庆大学附属肿瘤医院通过血管造影、热成像、荧光显像多方面证实，离断胃右动脉后，这种细管状胃血液循环仍然很丰富（见图25.2—图25.5）。实际测量管状胃长度，证实超细的管状胃可以比全胃长6～10 cm，使得吻合部位更靠近胃网膜弓血管分布处，血供能保证，而且吻合口完全无张力（见图25.6）。