27.3.1　吻合口狭窄

大多吻合口狭窄都是吻合口瘘引起的，吻合口狭窄通常是根据患者自觉吞咽来进行诊断，所以其被报道的发病率变化较大，为10%～40%。但是，多数学者认同吻合口狭窄的发病率较高，且认为它是食管切除术后最常见的并发症之一。

图27.2　胸内疝合并嵌顿疝及肠梗阻

吻合口狭窄可导致吞咽困难，但术后吞咽困难却不一定是由吻合口狭窄引起的。理论上，吞咽困难可分为吻合口狭窄相关性和功能性两类。另外，吻合口狭窄还可以分为瘢痕挛缩性狭窄和吻合口瘘引起的狭窄。

1.功能性吞咽困难(https://www.daowen.com)

功能性吞咽困难可通过以下几个方面解释。首先，行食管次全切除术，尤其是行颈部吻合的患者，在食管胃吻合部位其剩余食管长度极短，这就可能造成吞咽时肌肉强度不足。颈部切口本身可以造成颈部肌肉的破坏，从而导致相关辅助吞咽肌力量的降低，年龄和营养不良等因素可引起舌肌无力。食管替代器官的去神经、去血管化也可使胃出现排空延迟。以上诸多因素均可造成功能性吞咽困难。在这种情况下，无论是内镜或上消化道造影检查都不会显示出吻合口狭窄的客观征象。功能性狭窄的治疗主要集中在肠内营养支持和吞咽训练，而不主张轻率地进行扩张治疗。

2.瘢痕挛缩和吻合口瘘引起的狭窄

早期良性狭窄可分为瘢痕挛缩性狭窄和吻合口瘘引起的狭窄。轻度的吻合口狭窄不需要扩张也会在几年之内自行消失。而重度的吻合口狭窄，若已影响生活质量，可酌情行食管扩张。瘢痕挛缩性狭窄可以通过扩张治愈，然而对于吻合口瘘引起的狭窄，在病情严重时进行扩张治疗有时会事与愿违，其狭窄程度往往会因为扩张相关性损伤而变得加重。因此，病史釆集显得尤为重要，特别是上消化道内镜检查和造影，可以用来区别到底是功能性吞咽困难、瘢痕挛缩性狭窄还是吻合口瘘引发的狭窄。

术后早期吻合口狭窄多是良性的，更应关注较晚发生的狭窄，因为其有可能与肿瘤复发有关。内镜和PET/CT检查可以有效区分狭窄的良恶性。食管是一个肌性管道，管壁有一定的伸缩性。在静息状态下，食管管腔呈塌陷状，而吞咽过程中，食管肌肉松弛以适应食团通过（前后径可达2 cm，左右径可达3 cm）。食管胃吻合口处的愈合是一个瘢痕愈合过程，结果是形成一个无弹性的接合口，并且在吻合口周围形成一个大小固定的瘢痕。吻合口的大小取决于吻合器的直径、吻合方式以及患者个体瘢痕挛缩程度，但其仍然是一个大小固定、无弹性的组织。因此当患者的食团大于吻合口直径或患者无力吞咽时，患者会表现出吞咽困难的症状。所以，不管是手工吻合（连续或间断缝合、单层或多层缝合）、器械吻合（圆形或直线型）还是手工联合器械吻合（端端缝合、端侧缝合或侧侧吻合）都可能会导致吞咽困难，甚至导致由吻合口瘢痕所引起的真性吻合口狭窄，具体是哪一种类型则需要进一步详细检查来区分。