癌前病变、原位癌和早期浸润癌

第五节　癌前病变、原位癌和早期浸润癌

肿瘤的发生与发展是一个多步骤的过程。如子宫颈癌的发生与进展就历经了鳞状上皮增生、非典型增生（轻度、中度、重度）、原位癌、早期浸润癌、中晚期癌等阶段。对癌前病变的患者进行随访和普查，有利于癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，从而有利于恶性肿瘤治愈率的提高。

1.癌前病变　癌前病变（precancerous lesions）是指某些具有癌变潜在可能的良性病变。临床上常见的癌前病变或疾病如下。

（1）黏膜白斑：黏膜白斑（leukoplakia）常发生于口腔、外阴、宫颈、食管和阴茎等处。呈白色斑块状，表现为黏膜鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。如长期不愈可转变为鳞状细胞癌。

（2）子宫颈糜烂：子宫颈糜烂（cervical erosion）为已婚妇女常见疾患。子宫颈慢性炎症致子宫颈阴道部的鳞状上皮坏死、脱落，继而由子宫颈管内膜的单层柱状上皮所取代，该处呈粉红色或鲜红色，称为子宫颈糜烂（假性糜烂）。修复时重新为化生的鳞状上皮覆盖。上述过程反复进行，少数病例可通过非典型增生进展为子宫颈鳞状细胞癌。

（3）乳腺增生性纤维囊性变：乳腺增生性纤维囊性变（proliferative fibrocystic change）常见于40岁左右妇女，由内分泌失调所致。表现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生，大汗腺样化生及导管囊性扩张，间质纤维组织增生。其中伴导管上皮增生者，较易发生癌变。

（4）结肠、直肠的息肉状腺瘤：可以单发或多发。多发者常有家族史，属遗传性疾病，据统计100%的患者于50岁前发生癌变。

（5）慢性萎缩性胃炎和胃溃疡：胃黏膜腺体可有肠上皮化生，可通过非典型增生进展为胃癌。

（6）慢性溃疡性结肠炎：在反复溃疡和黏膜增生基础上可发生结肠癌。

（7）皮肤慢性溃疡：皮肤长期慢性炎症刺激，表皮鳞状上皮增生，有的可发生癌变。常见于小腿慢性溃疡。

（8）肝硬化：慢性活动性乙型肝炎所致肝硬化患者，相当一部分可进展为肝癌。

正常细胞从增生到癌变，要经过一个缓慢而渐进的演变过程，并非所有的癌前病变都必然转变为癌，而且，大多数癌目前并未发现有明确的癌前病变。

2.不典型性增生　不典型性增生（dysplasia）是指上皮细胞过度增生，增生细胞形态和排列极性呈现一定程度的不一致性（图7-3），表现为大小和形态不一，细胞核染色加深，核分裂象增多，核浆比例增大，但还不足以诊断为癌。这种增生可发生于皮肤或黏膜表面的被覆上皮，也可发生于腺体上皮。根据其异型性程度和累及范围可分为轻、中、重3级。轻度和中度的不典型增生（累及上皮层下部的1／3～2／3处），在病因消除后可恢复正常；累及上皮2／3以上的重度非典型增生很难逆转，当累及全层时则相当于原位癌。近年来提出了上皮内肿瘤（intraepithelial neoplasia）的概念，认为这属于肿瘤性增生，并根据其程度分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个级别或高、低两个级别。如结直肠肿瘤中，上皮内肿瘤低级别包括轻度和中度不典型增生，而高级别包括了重度不典型增生和原位癌。(https://www.daowen.com)

图7-3　肠黏膜腺体重度不典型增生

注：不典型增生的腺上皮有共壁现象，细胞核增大，排列失极性，核分裂象多见。

3.原位癌　原位癌（carcinoma in situ）是指上皮性恶性肿瘤局限于皮肤表皮或黏膜内，尚未浸润破坏基膜的早期癌。较常见的有子宫颈、食管、皮肤等处鳞状细胞原位癌、乳腺导管内癌和小叶原位癌等（图7-4）。如果早期发现，积极治疗，完全可以治愈；反之，则可能发展为侵袭性癌。

图7-4　子宫颈原位癌