糖 尿 病
第二节 糖 尿 病
糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素缺乏或（和）其生物效应降低而引起患者血糖持续增高和尿糖阳性为特征的全身慢性代谢性疾病。临床上主要表现有多食、多饮、多尿和消瘦等。根据其病因可分为原发性和继发性两类，一般概念上的糖尿病是指原发性糖尿病。其病因不明。根据其对胰岛素的反应不同，原发性糖尿病又可分为两型：①胰岛素依赖型（1型），表现为胰岛素绝对不足，多见于年轻患者，占原发性糖尿病的10%。②非胰岛素依赖型（2型），患者血中胰岛素水平正常，甚至增高，多见于40岁以上患者，占原发性糖尿病的90%。
1.病因和发病机制 虽然本病的病因和发病机制尚未完全清楚，但已明确遗传因素对糖尿病的发生具有重要作用，认为与多基因遗传有关。
（1）胰岛素依赖型糖尿病：此型是在遗传易感性的基础上，伴有病毒感染和化学毒物对胰岛β细胞的损伤，释放出致敏蛋白，引起自身免疫反应，导致胰岛的自身免疫性炎症，进一步引起胰岛β细胞的广泛严重破坏，造成胰岛素分泌的绝对减少。本型90%患者1年内血中可查到抗胰岛细胞的自身抗体。
（2）非胰岛素依赖型糖尿病：本型糖尿病可能是由于胰岛β细胞葡萄糖受体异常或外周组织对胰岛素作用不敏感所致。其诱发因素主要有肥胖，还与缺乏运动、营养过剩、手术、感染、精神刺激等有关。
2.病理变化
（1）胰岛病变：主要表现为胰岛退行性变，即胰岛体积缩小、数目减少，胰岛β细胞相对减少，β细胞脱颗粒、糖原沉积，胰岛淀粉样变、纤维化、淋巴细胞浸润等。这些病变在1型糖尿病中较明显。
（2）血管病变：大、中动脉主要表现为动脉粥样硬化，起病早、进展快、病变重。细动脉内膜增厚、玻璃样变，致使管腔狭窄。
（3）肾脏病变：糖尿病性肾病表现为肾小球结节性硬化，肾动脉及细动脉硬化，肾小管上皮细胞内糖原沉积和急、慢性肾盂肾炎。临床上可以出现肾病综合征及肾衰竭。
（4）眼部病变：视网膜毛细血管基膜增厚、玻璃样变，腔内血栓形成，还常伴有微小动脉瘤，从而引起视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而失明。另外，糖尿病时易合并白内障。
（5）神经系统病变：外周神经因为血管病变而引起缺血性损伤，表现有下肢对称性感觉或运动障碍，骨骼肌、胃肠、膀胱功能障碍等。
3.临床病理联系 糖尿病典型的临床表现是多饮、多食、多尿和消瘦。其机制为高血糖的渗透性利尿作用引起多尿；多尿造成体内水分丧失和血液渗透压增高，刺激下丘脑消渴中枢引起多饮；由于糖的利用障碍，加上血糖过高刺激胰岛分泌，使患者产生饥饿感和食欲亢进；又因糖代谢障碍使ATP生成减少及负氮平衡，患者出现乏力、消瘦、体重减轻。
糖尿病患者糖代谢障碍，为了获取能量，脂肪动员增加，脂肪酸在肝脏氧化形成酮体，体内酮体堆积，形成酮血症和酮尿，导致酸中毒，甚至糖尿病性昏迷。大量脂肪酸氧化，产生大量乙酰辅酶A，使胆固醇合成增多，出现高胆固醇血症和高脂血症。
糖尿病患者蛋白质分解亢进，使抗体生成减少，机体抵抗力降低。患者易合并感染。全身血管的改变可引起肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死等并发症而死亡。
思考题
（1）简述甲状腺功能亢进症的病理形态学表现。(https://www.daowen.com)
（2）试比较毒性甲状腺肿和单纯性甲状腺肿的病理变化特点。
（3）简述糖尿病的病理改变和临床联系。
临床病理讨论
1.病史 患者，女性，30岁。因胸闷、气促、发热、咳嗽、咳痰4小时而来院就诊。
近5年来患者发现甲状腺较大，平时容易激动，食量较大，时而感觉心悸、多汗。医院检查发现基础代谢率增高，血液甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）阳性。
2.体格检查 神清，轻度消瘦，血压140／90mmHg，心率78次／分，呼吸24次／分。B超显示双侧胸腔积液。
3.治疗经过 在吸氧和对症处理过程中患者突发胸闷，气促加剧，烦躁不安，口、鼻涌出大量白色泡沫状痰，呼吸、心跳停止，经抢救无效而宣布死亡。
4.尸检主要发现 全身轻度消瘦，小腿轻度水肿，两侧眼球略有突出。浆膜腔积液（腹腔300ml，左胸腔300ml，右胸腔1 250ml，心包腔50ml）。甲状腺弥漫性肿大（102g），色灰红，质中等，切面胶质感不明显。镜下甲状腺滤泡增生，呈实心团块状，部分有乳头形成，胶质稀少，见吸收空泡；间质内淋巴细胞浸润，多处淋巴滤泡形成。心脏重368g，质软，双侧心室轻度扩张，左心室厚1.2cm，右心室厚0.4cm。镜下左心室心肌纤维广泛断裂，心肌间大量散在纤维瘢痕形成。肺饱满，切开时见大量暗红色水肿液流出。镜下肺泡壁增厚，可见较多胞质含有铁血黄素的巨噬细胞细胞浸润，肺泡腔中见大量伊红色水肿液。肝表面颗粒状，镜下肝小叶结构尚存，血窦扩张并淤血，并可见纤维组织增生，具有反包围的趋势。脾体积增大，542g。
5.讨论题
（1）本例尸检的主要病理学诊断是什么？
（2）如何将各脏器的病理形态学变化联系起来？
（3）可能的死亡原因是什么？
（许祖德）