病理变化及临床病理联系

二、病理变化及临床病理联系

病变主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠病变为重。根据肠道病变特点、全身变化及临床经过的不同，菌痢分为以下3种。

1.急性细菌性痢疾　典型病变过程为初期的急性卡他性炎，随后的假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。

早期呈急性卡他性炎，表现为黏液分泌亢进，黏膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，可有点状出血。随后病变发展成本病特征性的假膜性炎，黏膜浅层坏死，在渗出物中有大量纤维蛋白，后者与坏死的黏膜组织、中性粒细胞、红细胞和细菌一起形成假膜（图14-4）。假膜初始呈糠皮样散在分布于黏膜皱襞的顶部，以后逐渐融合成片。假膜一般呈灰白色，有时可因出血或胆汁浸染而呈暗红或灰绿色。大约1周，在蛋白溶解酶的作用下，假膜开始成片脱落，形成大小不一、形状不规则的地图状溃疡。溃疡大多较浅表，仅局限于黏膜层，甚少穿透黏膜肌层。溃疡趋向愈合时，由周围健康组织再生修复而愈合。一般不留明显瘢痕，不引起肠腔狭窄。

图14-4　细菌性痢疾(https://www.daowen.com)

注：左图为肉眼观肠黏膜表面被覆假膜；右图示显微镜下假膜由渗出的纤维蛋白、坏死组织细胞和炎症细胞构成。

临床上，由于毒血症可出现头痛、发热、乏力、食欲减退等全身中毒症状。炎症刺激肠壁，引起肠管蠕动亢进和痉挛，出现腹痛、腹泻等症状。炎症刺激直肠壁内的神经末梢和肛门括约肌，导致里急后重和排便次数频繁。与肠道病变相对应，病程初期为稀便混有黏液，继而转为黏液脓血便，偶见片状假膜排出。严重者可因频繁腹泻、呕吐而引起水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，甚至发生休克。

2.慢性细菌性痢疾　病程超过2个月以上者称为慢性菌痢。多由急性菌痢转变而来，有的病程可长达数月或数年。在此期间，肠道病变此起彼伏，溃疡形成与修复常交替进行。慢性溃疡一般可深达肌层，溃疡边缘的黏膜常过度增生而形成息肉。由于肠壁反复受损，纤维组织大量增生，乃至瘢痕形成，使肠壁不规则增厚、变硬，严重者可造成肠腔狭窄。

临床表现依肠道病变而定，可有腹痛、腹泻或便秘与腹泻交替等肠道症状。肠道炎症加剧可出现急性菌痢的症状，称为慢性菌痢急性发作。少数患者可无明显症状和体征，但大便培养持续阳性，常成为传染源。

3.中毒型细菌性痢疾　本型特征为起病急剧，全身中毒症状严重，但肠道病变和症状轻微。发病后数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。多见于2～7岁儿童，常由毒力较弱的福氏或宋氏菌引起。发病机制尚不清楚，可能与患者的特异性体质有关，导致机体对细菌毒素产生强烈过敏反应。急性微循环障碍是其病理学基础。

肠道病变一般呈卡他性炎改变。有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生、肿大，而呈滤泡性肠炎改变。