皮瓣感觉功能重建
第五章 皮瓣移植的应用
第一节 皮瓣移植的免疫学基础
皮肤是机体的最大器官，许多皮肤病的发生和发展都有免疫学过程参与，了解皮肤病的免疫学基础，有助于理解此类皮肤病的发病机制。
一、与皮肤病有关的抗原
抗原种类很多。仅存在于皮肤的抗原，也至少可以分为三大类：非自身抗原，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等抗原。变质的自身抗原，是皮肤损伤或自身抗原与非自身抗原相互作用的产物。皮肤的自身抗原可广泛存在于表皮、真皮及基底膜中，主要有8种。①角层抗原：其中又分为可以水溶性基质提取的及化学方法提取的两类。②棘层抗原：不仅存在于细胞间，也可存在于细胞膜上。如天疱疮抗原、血型抗原、组织相容性抗原等。③细胞质抗原：这类抗原可存在于整个表皮，亦可存在于表皮上层。不同层内可发现不同的细胞质抗原。提示抗原可能是在表皮细胞向上移动过程中随着细胞的分化和成熟而产生的。正常情况下，表皮抗原不进入体内，不能与免疫系统接触。由于外伤或其他病理因素可使表皮抗原进入真皮，因而抗细胞质抗原抗体是普遍存在的。④核抗原：包括DNA、dsDNA、ssDNA、RNA、核蛋白、组蛋白等。⑤Langerhan's细胞膜抗原：表皮Langerhan’s细胞不同于角朊细胞和色素细胞，表面有树枝状突起，细胞膜有HLA-D抗原，还有Fe段和补体C3受体。⑥人类基底细胞可能具有某些分化早期所特有的抗原。基底细胞不含血型抗原，不与天然自身抗体或HLA抗体结合。⑦基底膜抗原：目前所知较少，主要成分是胶原和非胶原糖蛋白。以蛋白分解酶处理，或以X线或紫外线照射，可增强基底膜的抗原性，因而引起抗体的生成。⑧真皮中的抗原：主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原及其前物，以Ⅰ、Ⅲ型为主。
二、抗体与皮肤病
抗体即免疫球蛋白，不同之处只是抗体是特异地针对某种抗原的免疫球蛋白的名称。人类的免疫球蛋白可分为五类：IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。
免疫球蛋白最重要的生物学特性是作为抗体与特异的抗原结合。抗体与抗原结合的机制是它们之间的弱化学反应，包括：疏水反应、氢键、静电力和凡德华力。结合的结果使抗体分子发生变构，从而产生某些生物学特性。部分抗体与抗原的结合可以激活补体。一些抗体，如IgG、IgE，可与各型细胞的细胞膜相互作用。例如IgG可与单核细胞结合，IgE能与嗜碱粒细胞及肥大细胞结合。这种结合是由于细胞膜上存在Fc受体。结合的信号可以传入细胞内而激活细胞的分泌、吞噬等功能。其他如巨噬细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞等都能与某些免疫球蛋白结合。
由于Fc段的作用，一些免疫球蛋白还具有通过生物膜的功能。如IgG可以通过胎盘，IgA二聚体在消化道、呼吸道和生殖道可以达到相当多的数量。IgG1和IgG2可与囊性纤维化患者所形成的囊性纤维因子发生不属于抗原-抗体反应的结合。另外，类风湿患者的类风湿因子是对患者自身免疫球蛋白产生的抗体，已知有IgG、IgA和IgM型。
一些皮肤病，例如脓皮病、慢性皮肤黏膜念珠菌病、湿疹样皮炎、疣、紫癜等，可能与先天或后天性抗体生成性缺陷有关。在特定条件下，机体的淋巴细胞系统不能识别自身抗原，或是自身抗原发生了变异，由此生成自身抗体而发生自身免疫病。系统性红斑狼疮患者的多种针对核物质的自身抗体，于诊断及研究都有重要意义。特定情况下，抗体与相应抗原结合的免疫复合物沉积于血管壁或组织内，可激活补体或其他生物因子造成组织损伤，发生免疫复合物病。免疫复合物病在临床上可表现为局部的或全身的，在病程上可为急性或慢性，也有表现为过敏性休克，如大量青霉素治疗梅毒后发生的反应，即为这类机制。
三、补体系统的作用
补体系统是存在于正常血清中的多种因子。一般有八种。补体系统激活后能发挥多种生物学作用，包括细胞溶解及杀菌作用。促炎作用、促进吞噬作用、中和及溶解病毒作用、促进血液凝固与纤维蛋白溶解等。另外还可能参与免疫应答及自身稳定，也可引起免疫损伤。补体缺乏可发生SLE样症状，皮肤感染。色素性干皮症亦可见有补体缺乏。补体活化引起疾病的机制主要与Ⅱ型（药疹、SLE中出现的粒细胞减少症、血小板减少性紫癜、大疱性类天疱疮等），或Ⅲ型变态反应有关。
四、细 胞 免 疫
细胞免疫主要是指T细胞介导免疫，简称细胞免疫。活体内发生的机制尚未完全明了。目前已知涉及细胞免疫的一些效应因子.包括转移因子、促分裂因子、巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子、淋巴毒素、致炎因子和干扰素。
T淋巴细胞及其产物的先天性缺陷可以引起多种疾病，一些疾病可以有皮肤表现。如Di George综合征（先天性无胸腺症）主要表现为反复发作的念珠菌及其他真菌感染，严重的病毒感染。许多皮肤病伴有细胞免疫功能低下。文献报告：异位性皮炎、红斑狼疮、恶性黑色瘤、疣、瘤型麻风患者的血液中T淋巴细胞数减少。瘤型麻风患者细胞免疫反应显著低下，如接受麻风菌素试验阳性供体的白细胞或转移因子，其麻风菌素试验可以阳转。接受DDS治疗后，瘤型麻风患者PHA淋巴细胞有丝分裂反应可恢复正常。结核型麻风的细胞免疫虽亦有变化，但并不严重。已证明异位性皮炎患者细胞免疫反应低下。轻度湿疹的淋巴细胞转化反应增强，而严重湿疹则转化反应低下。AIDS是直接以免疫缺陷命名。
有细胞免疫参与的皮肤病的发病机制可能有以下几个方面：迟发性变态反应，如一些变态反应性接触性皮炎。光变态反应性药物反应。自身免疫病。分化差或中度分化的淋巴样细胞增殖为特征的淋巴增生性疾病。近年的研究发现银屑病患者皮损中T淋巴细胞的亚群，CD4与CD8的比例失常，患者以环孢素治疗有效，因而推测银屑病也是一种由细胞免疫介导的疾病。
五、免疫荧光法在皮瓣移植中的应用
皮肤科应用的免疫荧光法分直接法和间接法两种。前者是直接以荧光标记的抗体作为试剂检测标本中的抗原。后者则是在未标记的抗体与标本中的抗原结合后，再以标记的抗人球蛋白抗体（亦可称第二抗体）与之结合，从而间接地检测出抗原。一般直接法应用于皮肤活检标本，间接法应用于血清标本。
免疫荧光法有特异性结果的，可以作为诊断依据之一。例如天疱疮患者正常皮肤处的活检标本，发现IgG在表皮细胞间的沉积，具有诊断意义。对另一些疾病，虽然免疫荧光法检查不能作为诊断标准，但是对发病机制的探讨有参考价值。例如结节性多动脉炎患者的血管壁有IgG、IgM和补体沉积，提示发病机制中免疫学机制的参与。
六、组织相容性抗原
组织相容性抗原又称人类白细胞抗原，简称HLA。研究证明这是一组复杂的抗原，不仅存在于白细胞，而且存在于人类所有有核细胞胞膜上。因其决定移植行为，同种移植排斥和移植物-宿主反应而得名。
HLA为同种抗原，同一个体的HLA相同。不同个体，即使同种，其有核细胞胞膜上的HLA可以不相同。决定HLA抗原的等位基因有许多类型，目前已经了解的有70余种。已知某些皮肤病患者中，某些基因频率出现较高。例如，Reiter综合征-B27、疱疹样皮炎-DS、DW3、寻常性天疱疮-A10、Ct7、银屑病-B13、B17、BW16、BW37、CW6、系统性红斑狼疮B7、BW15、B8、白塞病-B5、BW35斑秃-B12等。但是这种关系的本质尚不明了，HLA与皮肤病的关系仍停留在实验研究阶段。
七、变 态 反 应
变态反应，有人亦称作超敏反应，是同一抗原再次刺激免疫系统后机体发生的反应，结果造成组织损伤或功能紊乱。
传统分型法将变态反应分成四型，较新的分类按五型分类。
1.Ⅰ型变态反应 又称为变态反应，是临床上常见的变态反应。该型特点是发生迅速，个体差异明显。IgE介导而无补体参与，因此不引起组织细胞的损伤。皮肤科常见的某些荨麻疹，血管性水肿，异位性皮炎等病症属于该型。Ⅰ型变态反应由IgE介导，IgE主要由浆细胞产生，作用的靶细胞是肥大细胞，也有嗜碱细胞参与。释放介质分为原发性（组胺、嗜酸细胞趋化因子、中性粒细胞趋化因子、慢反应物质，以及血小板活化因子等）和继发性（缓激肽、前列腺素等）两类。
2.Ⅱ型变态反应 又称细胞溶解型或细胞毒型变态反应。IgG或IgM介导，有补体参与，引起靶细胞溶解或损伤。临床属于该型变态反应最常见的例子是输血因血型不合而引起的溶血反应。
3.Ⅲ型变态反应 又称免疫复合物型变态反应。该型变态反应引起的疾病一般称为免疫复合物病。这是由于多种抗原与循环抗体相结合，中等大小的免疫复合物往往随血流沉积于毛细血管基底膜处，激活补体引起小血管及其周围炎症反应。
4.Ⅳ型变态反应 又称迟发型变态反应。该型变态反应是由致敏T细胞与相应抗原结合而引发，病理特征为单核细胞浸润和细胞性坏死，一般变态反应的发生需48～72h，无抗体和补体参与。这是唯一由细胞免疫引起的变态反应。临床上可见于传染性疾病，如结核、麻风、布氏杆菌病、许多病毒、真菌感染所引起的细胞免疫等。还可见于某些接触性皮炎以及移植排斥反应。
5.Ⅴ型变态反应 亦称刺激型变态反应。抗体直接刺激组织细胞引起后者代谢功能亢进，分泌增加。本型反应无需补体参加，亦不引起细胞损伤。
变态反应的防治原则首先是应尽量找出变应原，避免再次接触。另外，采取有效措施切断或干扰反应过程中的某些环节，防止变态反应的发生。
八、其 他
免疫学的发展在近十余年中已集中于免疫调节的研究，其中非特异辅助因子受到重视。非特异辅助涉及免疫应答中细胞间的作用。免疫反应中细胞间作用的因子统称为细胞因子。
白细胞介素是对一些已知的或新发现的与免疫反应中白细胞相互作用有关因子的命名，简称为IL。目前已经定名的共有8种，即IL-1～IL-8。其中IL-1是巨噬细胞产生的免疫因子，旧称淋巴细胞活化因子。IL-2旧称T细胞生长因子，该因子可维持活化的T细胞的长期体外繁殖，对研究T细胞亚群的功能，T细胞抗原受体及特异性淋巴因子的性能有重要意义。许多已经证实的细胞因子在免疫反应中可能起某些调节作用。但众多的cytokine在发病机制中所处的地位则仍在研究之中。乐观的前景是借助细胞因子对免疫应答所引起的特殊调节作用，可望发明新型药物，为许多难治之症，例如肿瘤、银屑病等，开辟新的治疗途径。
（尚 锋 宁 勇）
第二节 皮瓣的构造
皮瓣包括皮肤、皮下组织（浅筋膜）、深筋膜和皮肤附属器官
一、皮 肤
皮肤覆盖身体的表面，其面积成人平均1.6m2左右，直接与外界接触，具有丰富的感觉神经纤维及感受器，可接受温、痛、触、压等各种不同的刺激。皮肤内并有丰富的血管分布。皮肤表面的上皮在消化、呼吸和泌尿生殖管道的开口处与黏膜直接相连续。
皮肤的厚度在全身各处不一。眼睑、口唇、阴茎头和耳郭的皮肤最薄，手掌和足跖的皮肤则最厚，一般躯干前面及四肢屈侧面的皮肤比躯干背面及四肢伸侧的皮肤要薄些。女性较男性，小儿较成人的皮肤薄些，而且柔软，但小儿的皮下组织常较厚。
皮肤具有移动性，但跨过骨面的皮肤移动性较小，其移动范围的大小与浅筋膜的固定程度有关，而且也因个体年龄的差别而不同。腹部的皮肤具有很大的伸展性，但当其伸展到一定程度时，皮肤便发生变形。如妊娠后期，腹部皮肤表面显有许多纹理，即所谓妊娠纹。
幼儿的皮肤一般没有皱纹。在面部、阴囊和肛门周围，由于肌肉直接牵拉皮肤，故形成永久性皱纹。在老年人由于皮下组织失去弹性和脂肪组织含量减少，因此，皮肤显得松弛而折成许多皱纹。人体皮肤表面的皱纹具有一种特殊的类型，即所谓的兰格线（Langer line）或分裂线。
皮肤依其形态、组织结构可分为表皮及真皮，表皮是位于皮肤表层的上皮细胞；真皮位于表皮深面，是一层致密的结缔组织，真皮下方有一层疏松结缔组织，构成浅筋膜，其深面的致密结缔组织叫深筋膜。
表皮和真皮虽为一整体，但两者却各有其特殊性。表皮对于外界机械性的损伤、干燥和微生物的侵袭起着保护作用。尤其表皮的角化层能防止水分和化学物质侵入体内。皮肤表层细胞在外界的物理或化学因素影响下，以及随着生理性更新，经常出现死亡、脱落或受到损伤，但表皮有很大的再生、修复能力。通过细胞分裂，可不断地补充体表脱落的细胞。表皮还能演化成毛发、甲、汗腺和皮脂腺。另外，真皮内混有大量的胶原纤维和弹性纤维，故皮肤有很大的弹性和具有防止感染的能力。
皮肤的血管全部分布于真皮内，而表皮的营养和物质代谢依靠真皮浅层毛细血管网的弥散作用。
（一）表皮
可分浅、深两层；深层多由立方形和多边形细胞组成，通常称为生发层，其基底面与真皮直接相接触；浅层为多层扁平细胞，由于细胞角化，特称角化层。有许多部分的皮肤，常在上述两细胞层之间，出现完整或不完整的颗粒层。在手掌和足底等处的表皮特别肥厚，在颗粒层与角化层之间又出现透明层。下面以手掌皮肤为例，简述表皮各层：
1.生发层 由矮柱状细胞组成，其深层细胞有旺盛的有丝分裂能力。它与真皮之间隔以菲薄的基膜。真皮中含有许多凸向生发层的乳头，称为皮乳头。真皮乳头之间的生发层较厚，而乳头上的生发层则较薄。生发层因细胞形态不同而分为两层，即基底层及其浅面的棘状层。
基底层的细胞为立方形或矮柱状，位于基膜上，其核呈椭圆形。染色较深，线粒体为颗粒状，核上部含有中心体与高尔基复合体，细胞界限不清楚，细胞质内含有张力原纤维，细胞周围有细胞间桥。
棘状层的细胞皆为不规则多角形，细胞表面伸出一些细胞突起，形似棘状，故有棘细胞之称。这些细胞的突起与其相邻者彼此相连接，形成细胞间桥。胞浆中的张力原纤维附着于细胞间桥的连接处，但并不穿出胞膜。
张力原纤维的排列不规则，并伸向各方，进入细胞突起内。过去认为这种纤维可以从细胞起始，经细胞间桥穿通而入相邻的细胞。但用电子显微镜观察，发现每一条微丝直径约6nm，成束地存在于细胞质中，并不穿出细胞边缘，而附着于黏合斑的附着板上。细胞质内张力原纤维主要由角蛋白的前身－－多肽链组成的。
本层细胞的功能主要为增强表皮的黏合力，以适应皮肤的伸张牵引等机械作用。
2.颗粒层 此层位于生发层浅部。有3～5层细胞组成，细胞呈扁平形，有椭圆形核，细胞排列与表面平行，细胞质内除张力原纤维束密集于细胞周边以外，在核的附近还充满了粗大颗粒，称为透明角质蛋白颗粒，其折光性很强。在电子显微镜下观察，透明角质蛋白颗粒是密度高、形状不规则的物质，与张力微丝束有密切关系。
3.透明层 此层位于颗粒层与角化层之间，由数层相互密接，界限不清楚的扁平细胞构成。本层细胞透明，呈波浪带状，其功能还未充分明确。透明层细胞已开始趋于退化，胞核不显或消失。此层属于角化过程中的移行地带，基本上应属于角化层。手掌和足底等表皮的特厚部分，透明层最为明显，而其他部分薄，甚而消失。
4.角化层 主要由透明扁平的角化细胞重叠堆积而成、厚薄不一，最厚着可达2mm以上。该层细胞均已死亡，核消失，细胞质内充满角质蛋白，在普通染色切片上呈嗜酸性。细胞周边形成致密的角质膜，内部形成纤维样的角质网，网眼中含有一种脂肪性物质。角质膜中可见张力原纤维遗迹。
皮肤颜色的深浅主要取决于表皮下结缔组织内毛细血管舒缩情况和表皮内黑色素颗粒的多少。色浅的皮肤其中黑色素量少。黑色素颗粒是由一种特殊的黑色素细胞所产生。它通常位于基底层细胞之间。黑色素细胞内含有酪氨酸酶，它是一种氧化酶，可使二羟苯丙氨酸氧化而呈现黑色。白化病患者的皮肤呈白色的原因，是黑色素细胞内缺少酪氨酸酶，而不能形成黑色素颗粒。黑色素细胞内黑色素颗粒可以阻挡紫外线或其他射线，故对表皮深部组织具有保护作用。
在表皮内，特别是在棘状层的浅层，还有一种特殊的细胞，叫兰格罕（Langerhane）细胞（简称LC）。在一般HE染色标本中，它的核染色较深，细胞质透明，如用氯化金浸染，则可将它染成黑色，而且可显出许多突起，故也叫表皮星状细胞。电子显微镜下观察发现它的细胞质中含有一种特殊的棒状小体。
（二）真皮
由排列致密而不规则的结缔组织组成。真皮的厚度随身体的部位而异，眼睑及包皮等处只有0.3～0.6mm厚，而手掌和足底则可达3.0mm以上，平均厚度0.5～2.0mm。纤维成分中除含有大量胶原纤维外，还有大量弹性纤维和网状纤维，因而皮肤具有相当的弹性。由于真皮主要成分是纤维，所以又具有很强的韧性。真皮层由于形态不同可分为两层，乳头层和网状层，二者纤维交错，并无截然的界限。
1.乳头层 紧接在表皮的下面，由结缔组织形成真皮乳头。乳头突向表皮生发层，其大小、形状和高低，因皮肤的部位而不同。由于乳头的存在，真皮与表皮的交界处呈波浪状。在表皮角化层的表面，也有与乳头相似的凹凸及皱襞，凹者叫皮沟，凸者叫皮嵴。手指末节掌侧面及足趾末节跖侧面都有定型的螺纹，特称为指（趾）纹。
真皮乳头中有丰富的血管或神经末梢，分别称为血管乳头相神经乳头，前者含有乳头层血管襻，后者含有触觉小体。
2网状层 此层位于乳头下方，二者分界不明显，按其血管构筑特点，又可分为乳头下层和真皮深层。网状层主要由胶原纤维形成大小不等的纤维束构成，纤维束纵横交错。另外，也含有数量不等的弹性纤维，这些纤维的方向，一般多与体表张力线的方向相平行，呈垂直者则较少。纤维经过的方向往往随肌肉的伸缩及体表毛流的方向有一定的方向性，而皮肤张力线主要由这些纤维的排列方向而形成，这些张力线即所谓的分裂线或兰格线。在身体各部位皮肤上，这些分裂线的方向不同，它们的方向有重要的临床意义，外科手术时，皮肤切口与分裂线相垂直时，则伤口愈合慢，瘢痕明显。
颜面皮肤的网状层内合有由表情肌伸入的横纹肌纤维。毛囊附近有竖毛肌。在乳头、乳晕、腋窝、阴阜、会阴及外生殖器等处，其真皮深层含有特殊的平滑肌层，收缩时皮肤形成皱襞。
二、皮下组织（浅筋膜）
皮肤下面是皮下组织又称浅筋膜，主要由大量的脂肪组织及部分胶原纤维构成。皮肤的真皮向皮下组织伸出许多大小不等的胶原纤维束，使皮肤与皮下组织牢固地结合起来。
皮下组织的结缔组织很疏松，其厚度及组织结构随部位而异，含有皮下血管和神经干、神经末梢、毛囊及皮脂腺等。皮下组织中的大量脂肪组织成为脂肪的贮存部位，它是热的不良导体，因此身体肥胖者多不怕寒冷，在臀部和足底等处更有弹性垫的机械作用。
皮下组织内的结缔组织纤维多排列成板状并交织成疏网，在脂肪层与深筋膜之间的部分较为致密。尤其在下腹部更为发达，称为斯卡巴筋膜（Scampa筋膜）。在头部、背部、手掌及足跖等皮下组织厚的部分，这些纤维在真皮与深筋膜间形成许多强韧的白色结缔组织索，它有限制过度移动的作用。皮下组织的脂肪层在腹部及臀部等处多，厚至3.0～5.0cm以上，而眼睑及外阴部（如阴茎、阴囊、阴蒂及小阴唇）的皮下组织中常不含有脂肪。口唇、外鼻、耳郭等处皮下组织仅含有少量脂肪。
皮下组织中有的部位也含有肌组织，统称为皮肌。如乳房、腋窝、阴部的平滑肌，头部的表情肌和颈阔肌等。阴囊的平滑肌特别发达，构成肉膜。
三、深 筋 膜
深筋膜由致密结缔组织构成，遍布全身，包裹肌、血管和神经等。深筋膜与肌的关系非常密切，随肌的分层而分层。在四肢，深筋膜还插入肌群之间，并附着于骨，构成肌间隔。筋膜的厚薄与肌的强弱有关，如大腿肌较发达，大腿的深筋膜就显得特别强厚、坚韧。在腕部和踝部，深筋膜显著增厚，形成支持带，对经过其深部的肌腱有支持和约束作用。所以，深筋膜除能保护肌免受摩擦外，还可约束肌的范围，并分隔肌群和各个肌。由于血管和神经都沿着筋膜间隙走行，所以掌握筋膜的知识还有助于寻找血管、神经。在病理情况下，筋膜鞘能潴留脓液，限制炎症扩散，根据筋膜鞘的走向又可推测积液的蔓延方向。
四、皮肤的附属器官
皮肤的附属器官包括指（趾）甲、毛发、皮肤腺（皮脂腺、汗腺及乳腺等）。
（一）指（趾）甲
可分为甲体和甲床两部。甲体是掩盖在手指与足趾末节背面的角质板，相当于皮肤的角化层。甲床是甲体附着于指（趾）端处下面的部分，由生发层和真皮构成，其内含有丰富的毛细血管网。甲体的前缘游离，后缘叫甲根，两侧缘及甲根嵌入甲床四周，其周围的皮肤皱襞叫甲襞，甲襞与甲床之间的沟叫甲沟。甲根背面皮肤的角化层伸展到甲体背面的部分，叫甲上皮。在甲体的基底部有一白色半月形的区域，叫弧影，相当于表皮的生发层，细胞增殖迅速，指（趾）甲即出由此层不断地生长延长。指甲生长的速度与年龄和生理情况有关，一般平均每日增长0.1mm。
（二）毛发
是表皮分化的特殊变形器官，其露出于皮肤表面的游离部分，称为毛干，陷入皮内的则称为毛根。毛根基部膨大称毛球，毛的生长即由毛球的细胞增长繁殖。毛球下端凹陷，容纳结缔组织，标毛乳头。毛根插入由表皮陷下的上皮小管，即上皮性根鞘，其外面紧包着结缔组织根靴，称毛囊。人体表面除手掌、足跖、指（趾）末节背面、唇红部、乳头、阴茎头、阴蒂、小阴唇及包皮内面等处无毛外，其他各部皆生有毛。毛囊周围有皮脂腺，分泌皮脂，它具有滋润毛发和皮肤表面的作用。据认为皮脂有某种杀菌作用，但其主要作用可能是天然的冷脂，天气寒冷时它防止热扩散，因而保持体温。
竖毛肌是附着在毛囊上的平滑肌束，在它和毛囊之间隙内有皮脂腺。竖毛肌收缩时，使毛囊与皮肤表面形成垂直角度，故毛囊直立，同时压迫皮脂腺，帮助皮脂排出。
（三）皮脂腺
多存在于竖毛肌和毛囊之间，只见于真皮，腺管开口于毛囊内，故又叫毛囊腺。
（四）汗腺
在真皮最深层，遍布于身体各部。汗腺由于形态不同，又可分成大、小两种，即小汗腺和大汗腺。
1.小汗腺 只能分泌汗液，一般为局部（漏出）分泌型。小汗腺可分为分泌部和排泄部。分泌部即汗腺体，长6.5mm，管径0.3～0.4mm，呈丝球状卷曲，位于真皮深部及皮下组织浅部。排泄部即汗腺管，穿过真皮，是在两个真皮乳头间进入表皮，外口于体表。开口处呈漏斗状，叫汗孔，其位置在皮小峭的顶部。
2.大汗腺 为顶浆分泌腺，其形态与小汗腺同，但分泌部管径大，腺间结缔组织丰富。当分泌时，腺细胞游离而常伸出许多小的胞质指状突起，其中充满分泌颗粒及脂色素颗粒，最后突起与细胞体分离，分泌物遂被迫出。
（刘兴禄）
第三节 皮瓣血供的解剖学类型及临床应用
吻合血管皮瓣移植的设计与皮瓣的血供类型有密切关系。皮瓣存活的基本条件是良好的血液循环，认识皮瓣血管和神经的形态及其分布规律，是选择和设计皮瓣及其手术所必须具备的基本知识。
供应皮肤的动脉起源于深部的动脉，穿过皮瓣的深筋膜、浅筋膜、真皮深层、乳头下层和乳头层，在走行中发出很多水平支，分布于皮瓣各层内，相互吻合，分别形成深筋膜层血管网、浅筋膜层血管网、真皮深层血管球（网）、乳头下层血管网，从后者发出升支微小动脉进入皮肤乳头，形成乳头层血管网（襻），至乳头层最浅面，乳头层血管网的降支微静脉汇入乳头下层静脉网，相继流入皮下静脉丛，由后者经浅、深静脉回流。分布于皮肤的血管主要存在于真皮层，因此要重建皮肤血液供应，需包括真皮层的全部厚度。
依皮血管的血供形式及起源，可归纳为直接皮血管、肌皮血管、动脉干网状血管和间接皮血管（肌间隔皮血管和肌间隙皮血管）四种类型。以它们为基础的皮瓣血管分布的解剖学特点简述如下。
一、直接皮血管及直接皮血管皮瓣
直接皮动脉起自深部动脉干，通过结缔组织间隙，穿出深筋膜后，在皮下组织内走行一段距离，行程与皮肤表面基本平行，沿途发出许多分支，浅出供应皮下组织及皮肤（图5-1）。
图5-1 直接皮血管
直接皮动脉具有2条或1条伴行静脉，为轴型血管，移植时，只要将皮动静脉与受区的血管吻接，皮瓣的血供便能得到保证。依皮瓣血管构筑的研究证明，以直接皮动脉为轴的血管和相邻的皮动脉之间有丰富的吻合，供养区有重叠。一个皮肤区内一般只有1条优势动脉，如因故结扎这条动脉。相邻的动脉会照常供应该供应区，保证皮肤成活。杨东岳曾报道1例仅吻接腹壁浅血管的胸腹联合皮瓣，其面积可达40.0cm×9.0cm。本病例的皮瓣移植成功，充分说明吻接血管皮瓣的存活范围，实际已远远超出了血管轴分布供应的范围。因为两皮肤轴型血管之间存在着丰富的吻合支，能使相邻区的皮肤获得一定的血液供应。
按临床皮瓣移植的要求，一个较为理想的直接皮动脉，其动脉的位置、起源和分布范围都要比较恒定，这样，手术操作方便，邻近有足够的回流静脉，并最好有伴行的感觉神经，动脉口径达到在显微外科技术能够吻合的范围内。构成轴型皮瓣的直接皮动脉并不多见。目前临床已应用的直接皮血管皮瓣如下。
1.颞部皮瓣 以颞浅动脉为轴的皮瓣，有颞浅静脉伴行。
2.侧胸皮瓣 以肱胸皮动脉、胸外侧皮动脉、腋胸皮动脉、胸背皮动脉和肩胛下皮动脉等为轴的皮瓣，此皮瓣动脉来源较多，但其优势皮动脉只有1条，只要吻接1条动脉和其伴行静脉，即能保证皮瓣的成活。该皮瓣虽血供来源较多，但其走行有一定规律性，皆通过胸大肌下缘和背阔肌前缘之间的血管门，在此极易搜寻到分布于该皮瓣的动脉。
3.腹股沟皮瓣 是以腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉为蒂的皮瓣，有较细的伴行静脉，还有不伴行的同名静脉，口径较粗便于吻接，该皮瓣血管蒂变异较大，起端亦不甚恒定，寻找较为困难，逐渐被新的皮瓣所代替。
4.小腿后部皮瓣 通常以腓肠外侧皮动脉作为血管蒂，该皮动脉外径较粗，多数起源于腘窝处的腘动脉，起端位置较深，均有较细的伴行静脉。并与腓肠外侧皮神经伴行，能制成有感觉的皮瓣，皮瓣区内有小隐静脉通过，静脉回流通畅。
5.大腿前中区皮瓣 是以缝匠肌外缘皮动脉为轴的皮瓣，皮动脉伴有1～2条皮静脉，在皮瓣区内还有大隐静脉及其属支，均可供吻接。
6.肘前部皮瓣 是以桡动脉皮支、桡侧返动脉皮支或肱动脉皮支为轴的皮瓣。皮瓣区内有头静脉通过。
7.腕背侧皮瓣 是以尺动脉腕背支为轴的皮瓣，虽皮瓣较小，但皮动脉口径较粗，平均外径1.4mm。
8.手背桡侧皮瓣 多数是以食指背桡侧动脉为轴的皮瓣。
二、肌皮血管和肌皮血管皮瓣
肌皮动脉来源于供应肌肉的动脉，这些动脉本干较粗大，贯穿肌肉的同时，除发出众多肌支外，还发出很多穿支，垂直穿过深筋膜至皮下，形成皮下血管网，供应该肌表面的皮下组织和皮肤（图5-2）。
图5-2 肌皮血管
全身肌肉绝大部分都由皮肤所覆盖，每一块肌肉都有血管分布、因此肌皮动脉是全身皮肤血液的主要供者，但多数肌皮动脉的穿支口径较细，很难作为供吻接的动脉蒂，肌皮动脉主干起源处外径亦较粗，因此以肌皮动脉为血供基础的皮瓣，必须和肌肉同时切取进行移植，将这种皮瓣称为肌皮瓣。多数肌皮瓣都比较厚，只适合于严重组织缺损的受区，移植后不致发生臃肿，如果能将肌皮动脉的穿支从肌肉中剥出，追踪至动脉起源处，切取皮瓣时可不携带肌肉，皮瓣的厚度则明显变薄，不过这种手术难度较大，需加以精细的手术操作，认真结扎所有的肌支，分离出穿支和其相连的动脉主支，即从肌纤维中将血管蒂剥出。虽手术过程时间较长，而能使皮瓣变薄，如此可扩大传统的肌皮瓣应用范围。如阔筋膜张肌肌皮瓣可从肌纤维中将旋股外侧动脉升支入肌后的下行支剥出，并连同肌肉表面的皮肤一并取下，如此所采制的皮瓣厚度明显变簿。近年来的研究获得了肌皮动脉分支情况的新资料，肌皮动脉从主干发出后，在进入肌肉之前发出一些分支，它们行于肌间隙内，穿出深筋膜至皮下。钟世镇在“皮瓣血供的解剖学类型及其临床意义”一文中报告了这种分支，称为肌皮动脉的缘支，它是皮瓣边缘部分的重要血供来源，是解释超出肌肉面积的皮肤能够成活的一个基础。因此采取缘支作为血管蒂所采制的纯皮瓣移植是可行的。彭德才报道的“大腿外上部皮瓣显微外科解剖学”一文中就是以潜出于阔筋膜张肌后缘肌间隙的旋股外侧动脉升支（肌皮动脉）的缘支作为动脉蒂的大腿外上部皮瓣。这个皮瓣远较阔筋膜张肌肌皮瓣优越，较为整形外科医生欢迎。
以肌皮动脉穿支为蒂所采制的游离皮瓣供区所见不多，主要是穿支口径细，难以施行血管吻接，少数穿支口径较粗可以构成皮瓣的血管蒂，简述如下。
1.胸前皮瓣 是以从胸廓内动脉发出，通过肋间隙前端，穿出胸大肌起点的第1～3穿支为蒂的皮瓣。
2.臀部皮瓣 以臀上动脉浅支或臀下动脉发出的穿过臀大肌的穿支为蒂的皮瓣。
3.第一趾蹼皮瓣 以足背动脉发出的，穿过第一骨间背侧肌的第一跖背动脉为蒂的皮瓣。
目前解剖学研究的及临床已有应用报道的肌皮瓣较多，有胸锁乳突肌肌皮瓣、颈阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、肱二头肌短头肌皮瓣、肱二头肌长头肌皮瓣、肱桡肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、缝匠肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、腓肠肌肌皮瓣和趾短伸肌肌皮瓣等。
三、动脉干网状血管和动脉干网状血管皮瓣
由动脉干发出很多细小皮支，供应邻近皮区，这些细小皮支直接布于皮下组织和皮肤，并互相或与邻近皮动脉间吻合形成网状血管，其每一细小分支皆属于直接皮动脉类型，外径一般在0.2～0.5mm，较细，单个皮支很难作为动脉蒂，而动脉干网状血管皮瓣（图5-3）
图5-3 动脉干网状皮血管
是以动脉干为血管蒂。沿动脉干行程附近切取皮瓣。此型皮瓣的供皮面积大，动脉干变异较少，皮瓣血管位置恒定，血管口径粗，两端皆可用于吻合，操作方便。血管蒂可长可短，切取皮瓣时，血管蒂比皮瓣长或短均可。用动脉干的任何一端均可与其他皮瓣串联成二级或三级串联皮瓣，以扩大皮瓣的应用范围。这类皮瓣只限于四肢远端有两条动脉干的区域，切取其中一条，则由另一条动脉供应局部的血液。属于这类皮瓣的有如下几种。
1.前臂皮瓣 以桡动脉干作为动脉蒂，桡静脉和头静脉可作为回流静脉与受区静脉吻接。
2.足背皮瓣 以足背动脉为动脉蒂.伴行静脉和浅静脉作为静脉蒂。
3.小腿前部皮瓣 以胫前动脉为动脉蒂，胫前静脉可作为静脉蒂同时切取。
4.小腿后内侧皮瓣 以胫后动脉干和大隐静脉为蒂的皮瓣。
四、间接皮血管和间接皮血管皮瓣
由主干动脉发出的有名称的动脉，一般依其走行分布特点有两种情况：有名称的动脉在发出较大分支或肌支后，在深部走行一段距离，才发出皮动脉，经肌间隙，再穿深筋膜至皮和皮下组织内，成为有名称动脉的终支，可构成轴型皮瓣。有名称动脉在走行中发出若干肌支和皮支，其皮支穿过肌间隔至皮及皮下组织内。
间接皮动脉多是主干的二级或三级分支，口径皆较细，切取它难以和受区的动脉吻接，该皮支很少独立地作为血管蒂，如间接皮动脉粗可供吻接，当然也可以此皮支作为动脉蒂，不管采取哪种形式，均归属于间接皮血管类型的皮瓣。
所采制的皮瓣归属于哪一种类型，主要取决于供应皮瓣的动脉是属于何种类型的皮动脉而定，如肩胛背皮瓣不管采取旋肩胛动脉浅支为蒂或采用旋肩胛动脉或肩胛下动脉为蒂，则该皮瓣仍属于间接皮血管皮瓣。了解这一点，在手术当中，如皮动脉较细，则可向深部追踪，直到动脉的起始处，切取较粗的血管蒂。故任何通过肌间隙或肌间隔的皮支，不管口径大小，都有可能成为皮瓣的基础。施以精巧的操作，经复杂的手术过程，都能获取到满意的血管蒂。但有些皮支从其起源至其分布终止部走行复杂，手术当中可能出现副损伤，有一定危险性，只要注意血管走行的特点及其与周围结构的关系，手术成功率还是很高的，如臂外侧皮瓣一般采用桡侧副动脉后支作为血管蒂，如其口径细、蒂短，则可沿该动脉向上追寻，如达肱深动脉近起端处，需切断肱三头肌外侧头，或至少也得分离至三角肌止点处，才能显露出较粗的血管蒂。
属于间接皮血管的皮瓣有如下几种。
1.肩胛背皮瓣 以旋肩胛动脉浅支或以旋肩胛动脉、肩胛下动脉为蒂的皮瓣。
2.臂外侧皮瓣 以桡侧副动脉后支或以肱深动脉、肱外侧皮动脉、旋肱后动脉为蒂的皮瓣。
3.臂内侧皮瓣 以尺侧上副动脉或肱动脉皮支为蒂的皮瓣。
4.大腿后部皮瓣 以股深动脉第1～3穿支或臀下动脉为蒂的皮瓣。
5.小腿内侧皮瓣 以股动脉的膝降动脉或其隐支为蒂的皮瓣。
6.腰肋部横行皮瓣 以肋下动脉皮支、腰动脉皮支或以臀上动脉皮支为蒂的皮瓣。
7.肋间外侧皮瓣 以第10、11肋间后动脉外侧皮支或以肋间后动脉为蒂的皮瓣。
（刘文文）
第四节 远端蒂皮瓣的血供及临床意义
远端蒂皮瓣是指供养皮瓣成活的蒂部血管仅从远离心脏的一端或仅从正常血供方向的远侧进入的皮瓣。在四肢，体被组织（指皮肤、皮下组织及深筋膜）的正常血液循环方向，总的来说，是动脉血供由近及远、静脉回流由远至近，纵向运行。因此，在肢体，蒂部位于被转移组织远侧一方的任何皮瓣，均属于远端蒂皮瓣。采用远端蒂的血供方式，能将近侧供区的组织带蒂转移至远侧受区，这对缺乏远侧组织、不能应用近端蒂皮瓣的手足肢端极有价值。
一、动 脉 血 供
除远端蒂肌皮瓣外，根据皮瓣动脉供血的直接来源血管不同，可将远端蒂皮瓣的供血方式分为4类。
（一）血管网（丛）类
体被组织的动脉血管网（丛），口径细小，形态密布。接解剖结构由浅入深，依次有皮肤乳头层、乳头下层、真皮深层、脂肪小叶层及深筋膜层共5层血管。如果在皮下脂肪组织中存在皮神经支和浅静脉干，围绕这些结构还存在着纵向的皮神经血管丛和浅静脉血管丛。在这些血管丛中，尤以真皮深层、深筋膜层和皮神经血管丛为重要。因为动脉血管丛中的血液可以双向流动，既可顺流，又可逆流，因此，依据血管丛的逆向供血作用，可以在肢体的任何部位切取远端蒂随意筋膜皮瓣，长宽比例不宜超过2.5︰1。然而，肢体动脉血管丛的供血渠道具有明显的方向性。它与深部主干动脉的方向、肌间隙（隔）的走向及穿支血管的配布轴向一致，
是纵向走行的。血液顺沿血管丛的方向可以运行较长的距离。因此，依据纵向筋膜血管丛供血距离较长的特点，可以设计切取远端蒂链型筋膜皮瓣，长宽比例可达3︰1～5︰1。如前臂的桡、尺两侧和小腿的前、内、外三侧。如果同时兼顾供区部位皮神经支的存在，则在皮下组织中围绕皮神经支的纵向血管丛能显著增加筋膜血管丛的供血作用，可以切取长宽比例更大的带皮神经及其营养血管的远端蒂筋膜皮瓣。如上肢的前臂内、外侧皮神经、桡神经浅支、尺神经手背支、下肢的隐神经、腓肠神经和腓浅神经等。甚至尚可单独以皮神经营养血管为蒂而不切取深筋膜，作成仅以皮神经营养血管供养的远端蒂皮下组织皮瓣。
（二）肌间隙筋膜穿血管类
起自主干动脉的肌间隙（隔）筋膜皮肤穿血管，在穿出深筋膜后，一般均在深筋膜表面发出放射状的分支。在肢体，其上升支和下降支的口径较大，行程较长。多个穿动脉和上升支和下降支相互吻合，构成纵向的深筋膜血管网（丛）。在有横向韧带束缚肌腱的部位（如腕、踝），由于这些致密韧带的压迫作用，深部肌间隙穿动脉常在横韧带的上、下边缘以回返支的形式出现，供养近侧组织。因此，以穿支血管或其降支为蒂，依靠其上升支与近侧筋膜血管丛的沟通，可以设计远端蒂轴型筋膜皮瓣，作成岛状向远侧转移。如尺动脉腕上皮支、桡动脉鼻烟窝皮支、腓动脉外踝上穿支、胫后动脉内踝上穿支等。
（三）直接皮肤血管类
直接皮血管来源于深筋膜深面的血管主干。由于血管主干走行于解剖结构的窝内或肌腔隙内，位置较浅，因此皮动脉从主干发出后，直接穿出深筋膜，在皮下组织中与皮肤平行走行，行程较长。直接皮血管多数是主干血管的侧支，少数是主干血管的终末支（如颞浅动脉）。侧支型直接皮血管多位于关节附近，在解剖窝内容易找到，如上肢的腋窝，下肢的卵圆窝、腘窝等。依据直接皮血管向肢体近侧发出的回返支血管，可以设计切取远端蒂轴型筋膜皮瓣或皮下组织皮瓣。
（四）知名血管类(https://www.daowen.com)
这类皮瓣应用时间较长，认识较多，以桡动脉逆行岛状皮瓣为代表，属动脉主干带小分支的供血类型。逆行岛状皮瓣的切取必须以肢体远侧有较大的动脉弓状吻合为基础，通过弓状吻合由另一平行或对应的知名动脉逆向供血。带非主要血管的逆行岛状皮瓣切取后，对供区远侧肢体的血供无明显影响。如上肢的桡、尺侧返动脉、骨间后动脉、掌背动脉，下肢的膝上内、外侧动脉、腓动脉、跗内、外侧动脉及跖背动脉等。带主要血管的逆行岛状皮瓣切取后，对供区远侧肢体的血供常有明显损害。如上肢的桡、尺、指动脉及下肢的胫前、胫后和足背动脉等。
二、静 脉 回 流
（一）体被组织的静脉构筑及交通
体被组织的静脉血管网，由浅入深分为4层，即皮肤乳头下层、皮肤网状层、皮下组织脂肪层和深筋膜层。皮肤组织的静脉系统分为浅、深两组。浅组静脉系统起自乳头下微静脉网，收纳皮肤浅层结构的静脉血，在一定的区域汇集成较大的浅静脉支和浅静脉干，平行走行于皮下组织的浅层，如上肢的头、贵要静脉和下肢的大、小隐静脉。皮肤的深组静脉系统起自网状层微静脉网，也收纳皮肤浅层的静脉血，主要在小范围内汇集成穿支静脉或直接皮肤动脉的伴行静脉，垂直走行于皮下组织的深层，在穿过深筋膜之前，还收集深筋膜微静脉网的静脉血，最后进入深部静脉直接回流。体被组织的4层微静脉网之间联系丰富，存在着众多的微小吻合支。而浅静脉系统与深静脉系统之间，主要通过两种途径相沟通：①口径较大的静脉干交通支，这种交通支一端连接皮下浅静脉干，另一端连接深部主干动脉的伴行静脉，口径1～3mm，直接将浅静脉干收集的静脉血导入深静脉系统回流。深浅静脉干交通支在关节部位恒定出现，多为1支，内有坚强的静脉瓣膜，朝向深层。②口径较小的穿支静脉。它一端连接体被组织的深层微静脉网，另一端连接深部的伴行静脉，直接将静脉网收集的静脉血导入深静脉系统回流。穿静脉一般伴穿动脉而行，多为2支，口径略大于动脉。与穿动脉系统相对应，在肢体近侧的肌间隔部位，穿静脉数目较少，但口径较大，多在0.8mm以上；而在肢体远侧的肌间隙部位，穿静脉数目较多，但口径较小，多在0.5mm以下。穿静脉本干中均有静脉瓣膜结构，保证静脉血由浅入深的回流；而且，在穿静脉的分支中，口径超过0.15～0.20mm的较大分支亦有瓣膜样结构存在，保证静脉血以穿支本干为中心的集中汇流。
（二）近端蒂皮瓣
因为口径较大的穿静脉分支中亦有瓣膜样结构存在，因此，如果近端蒂皮瓣切取较长，超过下一个穿静脉分支的有瓣膜区域，则在皮瓣的远侧穿静脉分支中亦存在着部分逆瓣膜方向回流的静脉血。由于瓣膜的阻挡作用，集聚的静脉血将通过无瓣膜结构的细小吻合支经微静脉网回流。然而，如果能在近端蒂皮瓣中包含一条或数条浅静脉支，增加回流通道，将显著改善皮瓣远侧的静脉回流，不仅消除静脉血的淤滞现象，而且有利受床的新生血管长入皮瓣。
（三）远端蒂皮瓣
因为远端蒂皮瓣近端的静脉血管均被切断结扎，通过皮下浅静脉干直接回流的通道已不复存在，皮瓣所有的静脉血最终都需进入深静脉系统，即只有通过深浅静脉干交通支和/或穿静脉才能完成回流。对血管网（丛）类远端蒂皮瓣，微静脉收集静脉血后，向蒂部回流，通过蒂部可能存在的穿静脉和/或交通支静脉回流；如果蒂部无穿静脉，则继续向远端及侧方回流，直至有穿静脉的部位。对肌间隙筋膜穿血管类皮瓣，蒂部的穿静脉是皮瓣回流的主要途径，如果设计得当，不超过近侧穿静脉有瓣膜的分支区域，一般不发生逆瓣膜方向的静脉回流。而对直接皮肤动脉的远端蒂皮瓣，回返支的伴行或不伴行静脉的瓣膜开口即朝向远侧，引流顺畅。以上3类远端蒂皮瓣，动脉供血与静脉回流与正常相似，不存在逆向血流，血液循环符合生理性，是真正的狭义远端蒂皮瓣。
（四）逆行岛状皮瓣
除上臂的桡、尺侧返动脉远端蒂皮瓣外，带知名动脉的逆行岛状皮瓣均有高动脉向灌注和低静脉逆向回流的血液循环特点。目前对其静脉逆流的途径，认识仍不统一。有两种观点，一是经两条伴行静脉的交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲逆流，二是经失活的静脉瓣膜直接逆流。可以肯定，逆行岛状皮瓣的静脉回流是多因素共同作用的结果。
静脉逆流两种观点对手术的实际指导作用不同。如迷宫回流理论要求手术中应保留血管蒂周围的疏松结缔组织，以保护两条伴行静脉间的交通支和旁路侧支的完整；而瓣膜失活理论则要求手术中应解剖分离血管蒂静脉，以去除瓣膜的内在神经支配。从临床实践来看，应以迷宫式迂曲回流的理论占优势。另外必须注意，如果在逆行岛状皮瓣中选择主干血管的远侧穿支供血，则皮瓣近侧部分的静脉血往往有二次逆流的现象。即首先克服近侧穿静脉分支的瓣膜逆流至穿静脉，再克服二条伴行静脉的瓣膜才能完成逆流过程。在这种情况下，皮瓣近侧部分的静脉回流更加困难。
（五）浅静脉干的作用
由于远端蒂皮瓣近端的皮下浅静脉干已被切断结扎，浅静脉干中静脉血由远及近的顺向回流出口不复存在。因此由蒂部导入皮瓣的远侧肢体的静脉血在浅静脉中聚集，压力升高，致浅静脉干怒张，成一粗壮条索，加重皮瓣中由浅入深的静脉回流负荷。而浅静脉干中的静脉血欲达到逆瓣膜方向逆向回流，必须同时满足3个条件：①瓣膜失活；②瓣膜两端有血液充盈；③瓣膜近端压力高于远端。其中最关键的瓣膜失活一项却难以实现。因为在治疗下肢静脉倒流性疾病时，即使作游离静脉节段移植，其中的静脉瓣膜仍有良好的防逆流作用。在远端蒂皮瓣掀起时，其中的浅静脉干并未完全解剖分离，瓣膜失活更难以实现。因此，在远端蒂皮瓣的蒂部保留较大的浅静脉干，对皮瓣成活不仅无益，反而有害。
三、临 床 意 义
（一）切取范围
与近端蒂皮瓣不同，影响远端蒂皮瓣成活的关键因素是静脉回流充分与否。因此，欲切取较长的远端蒂皮瓣，必须从改善其静脉回流入手。临床设计中应尽可能减少静脉血逆瓣膜回流的范围，以适合无瓣膜的细小吻合支的代偿能力。一般而言，一个较大的远侧穿静脉能充分引流近侧一个较大穿静脉的无瓣膜分支区域，因此在肢体近侧两个较大穿静脉间设计切取远端蒂皮瓣是安全的。由于穿静脉伴穿动脉出现，临床上可用超声Doppler探测穿动脉的位置来帮助决定皮瓣的切取部位和范围。另外，一个远侧穿静脉亦能充分引流近侧多个无瓣膜的细小穿静脉的分支区域，因此在四肢的远侧可以安全切取较长的远端蒂链型筋膜皮瓣。
（二）切取部位
对近端蒂皮瓣，应尽量在有较大浅静脉支的供区设计，以增加静脉回流途径，提高皮瓣的成活质量，扩大切取面积。对远端蒂皮瓣，应尽量在不包含浅静脉干的供区设计，或在蒂部将其分出结扎，或在近端将其与受区静脉吻合接通，防止将肢体远侧的静脉血导入皮瓣，引起淤血、肿胀，影响成活。当然，如果远侧创面已将浅静脉破坏，则其不良作用亦不再存在。
（三）应用选择
远端蒂皮瓣属于局部或区域性皮瓣，与远位皮瓣和游离皮瓣相比，有许多优点，在修复肢端创伤缺损时体现得尤为突出。临床工作中应多选用生理性血循的远端蒂皮瓣和非主要血管的逆行岛状皮瓣。对严重损害肢体血供的桡、尺、指动脉和胫前、胫后动脉逆行岛状皮瓣，应谨慎使用。术前必须做腕、指或踝的Allen试验，以判别剩余血管的代偿作用能否满足远侧肢体的需要。
（吴旭东）
第五节 联合皮瓣
一、皮肤的血管供区
（一）经典的血管供区
Manchot对人体的皮肤血管作了详尽的研究，第一次进行了关于皮肤动脉血供范围的解剖学观察，确认了皮肤穿支，系统描述了各个皮肤穿支的深部来源，首次将皮动脉的供血范围划分为45个血管供区。虽然当时的研究手段极其简陋，Manchot的研究取得了极大的成功，以至后来的关于血管供区的研究都是以他的成果为基础的。后来，Spalteholz运用更新的血管内灌注技术对皮肤血供进行了更深入的研究，认为直接皮肤血管是皮肤的主要供血血管，而间接皮肤血管则属于深部器官营养血管的终末分支。Salmon在Manchot的基础之上，运用放射造影技术将全身体表重新划分为80多个血管供区，并指出在各穿支之间存在着吻合血管。Daniel则更明确地将皮肤的供血血管区分为直接皮肤血管和肌皮血管两类，直接皮肤血管与皮面平行走行，供应的皮肤区域较大，而肌皮血管是由肌肉发出，穿经腱膜走向腱膜层与皮下之间并相互吻合成网。这两个动脉系统的终末支相互吻合构成真皮下血管网。每个皮肤血管的供区有大有小，其面积大小与供应该区的皮肤血管的内径及血流量、流速等血流动力学因素密切相关。运用先进的计算机图像处理技术对皮肤血管供区进行精确的定量研究结果表明，血管供区的面积与其供应血管的内径之间存在正比关系且与血管的来源有关，单个肌皮穿支的供区平均为22cm2，而直接皮肤血管的供区平均为70cm2，在分布上，大多数肌皮穿支的供区都有一定的轴向性，而并非所谓没有轴向的扇形分布。Taylor等在一系列实验研究及临床应用的基础上提出一个“血管体区（Angiosme）”的概念，他认为每一支知名的皮肤血管的供区都不仅仅局限于其分布范围内的皮肤及皮下组织，而是一个包含有同一区域内相应的肌肉、肌腱、骨骼等多种组织在内的三维组织块（区），称之为“血管体区”，全身体表共可划分为40多个这样的“血管体区”，恰与单纯的皮肤血管供区相吻合。每个血管体区都存在着明确的线状边界，其大小与供养它的动脉内径存在正比关系。这一结论极大地拓展了人们对血管供区的认识深度，为复合皮瓣的应用提供了准确的理论解释。
（二）血管供区的扩展
在临床应用中，整形外科工作者常常会遇到所需皮瓣面积超过单个轴型血管的血供范围的情况，那么这时轴型皮瓣的面积能否超出其轴心血供的固有供血范围呢？Salmon在他关于皮肤血供的论著中指出，人体的皮肤血管有一个明确的供血范围，但相邻皮肤血管之间存在着丰富的吻合血供，这些血管可分为两类：一类是闭塞的吻合支，见于两血管连接部位的血管管径都变细的部分，也称为“网状吻合”，是最普遍的吻合形式；另一类是真正的吻合支，见于两血管相连接时管径并不改变的情况。McGregor的解剖研究也证实每个皮肤血管的供区都存在一个线状的边界，即在两皮肤动脉相互连接时管径会逐渐变细，以至形成闭塞的部分，围绕供区周围的闭塞的吻合支构成一条封闭的线即为该供区的边界。在闭塞的吻合支两侧的血流之间存在着一个血流压力的平衡关系，当两侧的血流压力差增大到一定程度时，即达到某一确定的压力平衡点时，闭塞的吻合支就会开放，这样一个皮血管的血流就会“跨越”其自身供区而流向另一血管的供区，亦即该血管的供区得到了“扩展”。Cormack等经过系统的研究将皮肤的血管供区依次分为三个层次：①解剖学供区，即形态上所能见到的动脉分布所到之处，是最基本的血管供区；②血流动力学供区，即在相邻供区的交界线上存在着一个血流压力的平衡点，当一侧血管闭塞或被阻断导致血流压力下降时，另一侧血管会向该供区提供额外血流，将其供区向该侧扩大，从而跨越了解剖学供区；③潜在供区，临床实践中，很多显微、整形外科医生出于修复较大缺损的需要，大胆地将皮瓣扩大切取，可以超出血流动力学供区的限制，有的甚至可达到相邻供区的全部而皮瓣仍可成活，这样的供区目前还只有临床应用的例证而没有解剖学或血流动力学方面的证据。总之，从以上对皮肤的血管供区的研究结果可以认为轴型皮瓣的供区肯定不只局限于其固有的轴心血管分布范围，而是完全具备向邻近供区跨越的可能性。
二、联合皮瓣的血管类型
根据血管解剖供应与皮肤分布情况，为临床需要选择最佳联合皮瓣，将联合皮瓣分以下3类。
（一）Ⅰ类
1.一组血管供应的联合皮瓣 1条主干血管，在向远端走行中又发几条分支血管（知名血管），以这些分支血管均能独立切取成皮瓣（分叶皮瓣）或切取包括这些分支血管的一个巨大皮瓣，使呈一条血管为蒂的联合皮瓣或几个分叶皮瓣，断蒂后移植，即呈吻合一组血管的联合皮瓣（或分叶皮瓣）。本组根据解剖资料研究，设计与应用吻合一组血管的联合皮瓣如下：①肩胛下血管分出旋肩胛血管与侧胸血管，以这些分支血管能切取成肩胛部皮瓣、侧胸皮瓣，能制成吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣。②肩胛下血管分出旋肩胛血管与胸背血管，以这些分支血管能切取成肩胛部皮瓣、背阔肌皮瓣，能制成吻合肩胛下血管的肩胛背阔肌联合皮瓣。③肩胛下血管分出胸背血管与侧胸血管，以这些分支血管能切取成背阔肌皮瓣、侧胸皮瓣，能制成吻合肩胛下血管的背阔肌侧胸联合皮瓣。④肩胛下血管分出旋肩胛血管、胸背血管、侧胸血管与前锯肌肌血管，以这些分支血管能切取成肩胛部皮瓣、侧胸皮瓣、背阔肌皮瓣、前锯肌肌瓣，能制成吻合肩胛下血管的肩胛侧胸背阔肌联合皮瓣或肩胛侧胸背阔肌前锯肌联合皮瓣。⑤大腿旋股外侧血管分出横支血管、降支血管，以这些分支血管能切取成阔筋膜张肌皮瓣、大腿前外侧皮瓣，能制成吻合旋股外侧血管与股外侧皮神经的阔筋膜张肌大腿前外侧皮瓣。⑥胫前血管分支踝前血管、足背血管，以这些分支血管能切取成踝前皮瓣、足背皮瓣，能制成吻合胫前血管的踝前足背联合皮瓣。⑦足背血管分出跗外侧血管、第1跖背血管，以这些分支血管能切取成伸趾短肌皮瓣、足背皮瓣（兼甲皮瓣、第2足趾），能制成吻合足背血管的伸趾短肌足背联合皮瓣（兼甲皮瓣、第2足趾）。⑧足背血管分出跗内侧血管、第1跖背血管，以这些分支血管能切取成跖内侧皮瓣、足背皮瓣（兼甲皮瓣、第2足趾），能制成吻合足背血管的跖内侧足背联合皮瓣（兼甲皮瓣、第2足趾）。
2.该类联合皮瓣的特点 ①根据创面的形状与大小，可切成几个分叶皮瓣或一个巨大皮瓣，利用分叶皮瓣可修复几个独立的创面，利用巨大皮瓣修复巨大创面。如将几个分叶皮瓣科学地联合在一起，能修复超长创面、超宽创面或更复杂的创面。②根据受区血管情况，可将皮瓣的血管蒂设计在一端或一侧，便于血管搭配与吻合，是修复巨大或复杂创面的最佳选择。③吻合一组血管，能代替吻合多组血管的组合皮瓣移植，使手术的程序简化，风险性小，成功率高，利于普及与提高。
（二）Ⅱ类
1.双组血管供血的联合皮瓣 即在联合皮瓣的两端各有一组血管供血或联合皮瓣的一侧、一端各有一组血管供血，缺一组血管供血者，联合皮瓣的相关部分坏死。在联合皮瓣两端（上、下端）供血的联合皮瓣：①侧胸-下腹联合皮瓣（侧胸血管-腹壁下血管）。②背阔肌-下腹联合皮瓣（胸背血管-腹壁下血管）。③肩胛-背阔肌-下腹联合皮瓣（肩胛下血管-腹壁下血管）。④下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣（腹壁下血管-肩胛下血管）。⑤肩胛-侧胸-下腹联合皮瓣（肩胛下血管-腹壁下血管）。⑥大腿前外侧-膝部联合皮瓣（旋股外侧血管的降支血管-膝外侧上血管）。⑦膝-小腿内侧联合皮瓣（隐部血管-胫后血管）。⑧足背-足内侧联合皮瓣（足背血管-足内侧血管）。
2.在联合皮瓣一侧供血的联合皮瓣 ①胸脐-髂部联合皮瓣（腹壁下血管-旋髂浅血管）；②胸脐-下腹部联合皮瓣（腹壁下血管-旋髂浅血管）。
3.该类联合皮瓣的特点 ①只能制成一个联合皮瓣，不能形成分叶皮瓣，否则形成双组血管的组合皮瓣，因此只能修复一个创面，不能修复几个独立的创面，在应用方面受到限制。②需吻合双组血管，或吻合一组血管，另一组血管为蒂，因此费时、费事，风险性仍很大，适应证减小。③皮瓣两端血管蒂均需吻合时，一端血管蒂容易与受区血管吻合，而另一端血管蒂因皮瓣太长或体位位置很难与受区血管吻合，因此常将皮瓣制成一端血管蒂与供区相连，待4～6周后断蒂，完成创面的修复，术后需强迫体位固定，痛苦大，疗程长，费用高，临床推广受到限制。
（三）Ⅲ类
1.跨轴型血管供区的联合皮瓣 皮瓣所携带轴型血管供血范围的皮肤及其相邻区域的皮肤，称为跨供区的联合皮瓣。钟世镇院士解剖发现，轴型皮瓣的有效供血范围，按形态学轴心动脉的分支能到达之处，均有确实的供血范围；按生理学皮瓣移植后能成活范围，要比轴心动脉分支分布范围大一些，其供血渠道是通过两条动脉主干分布区间的侧支吻合途径，经过侧支循环的建立取得代偿性血供。临床常用：胸脐皮瓣（腹壁下动脉脐旁最大皮穿支与肋间动脉外侧支间吻合）能在胸外侧切取较大范围皮肤；肩胛部皮瓣（双侧旋肩胛动脉间吻合）能跨过棘突连线到对侧，切取较大范围皮肤等。
2.此类皮瓣的特点 ①皮瓣为吻合一组血管皮瓣，简单，能满足一般创面的修复，易于掌握与推广，但对巨大、多个或复杂创面的修复受到限制；②皮瓣以轴心动脉供血范围为主，其所携带超出供血范围皮肤有限，而且皮瓣间差异很大，需进一步对皮瓣血流动力学进行研究，确定皮瓣间侧支血管的联结方式、血管直径、超皮瓣范围的血供面积等，为临床应用提供数据支持。
三、皮瓣交界区的微血管构筑研究
跨轴型血管供区的联合皮瓣和跨区供血皮瓣能否存活的关键都在于皮瓣交界区的血管吻合是否丰富。姜树学提出由于相邻皮瓣各层血管网都是互相联结的，联合皮瓣两端都有血管蒂与受区血管吻合，认为超长皮瓣能够得到充足的血供。乔连铭等发现背阔肌皮瓣的动脉灌注范围要比背阔肌的浅面面积大得多，其主要原因是皮瓣内存在着丰富的、广泛的吻合血管网。李慧友观察了肩胛-侧胸-背阔肌皮瓣交界区（背阔肌上缘、前缘、肩胛冈、腋前线和髂嵴平面等处）的微血管构筑，从肩胛下动脉灌注墨汁显示三个皮瓣区的皮肤均重染，且超过后正中线和胸大肌外侧缘，重染范围40cm×30cm。而三个皮瓣交界区的组织切片均可观察到在皮瓣的浅筋膜层有很多横行的小动脉，皮肤各层血管网间除有纵行的小动脉沟通外，网内各动脉间还有丰富的吻合支。李慧友等对侧胸、背阔肌皮瓣交界区的微血管构筑研究，认为此交界区血管构筑也分5层，用显微分析仪直接测出了每层血管网的密度和面积，结果表明，各层血管网密度以乳头下层血管网较疏，真皮深层、浅筋膜层、深筋膜层较密，尤以深筋膜层最密。各区中以交界区的上、中部较密，下部（髂嵴上方）相对稀疏些。认为侧胸、背阔肌皮瓣交界区微血管丰富，提出在跨交界区切取皮瓣上、中部可不受区域部位限制，在下部切取时应慎重。皮瓣交界区微血管构筑的研究为联合皮瓣及跨区供血皮瓣提供了新的解剖基础，而目前此方面的研究尚不多见，特别是缺乏皮瓣中心区域与交界区微血管构筑同时进行的比较性研究。由于在尸体的选择、标本的灌注及观测方法上存在的差异，我们尚不能简单的比较不同研究结果中皮瓣血管网的密度，因此通过对不同部位进行大量的微血管构筑研究将为寻找更多的联合皮瓣和跨区供血皮瓣，对皮瓣的切取范围以及皮瓣能否存活的预测都将提供定量分析的依据。
四、联合皮瓣的临床应用
（一）跨轴型血管供区联合皮瓣的临床应用
为了修复大面积的软组织缺损，需要面积较大的联合皮瓣。而目前应用的联合皮瓣为数尚不多，且来源主要集中在躯干部。Batchlor报道了应用肩胛、侧胸、背阔肌联合皮瓣修复头颅部的巨大软组织缺损获得成功。范启申报道的吻合肩胛下动脉的肩胛-侧胸联合皮瓣的游离移植，其解剖基础为利用旋肩胛血管和胸背血管共干即肩胛下血管为蒂，形成肩胛侧胸联合皮瓣。此皮瓣用于修复四肢大面积软组织缺损3例获得成功，最大切取皮瓣面积为70cm×10cm。张功林应用的游离吻合胸背动静脉，腹壁下动静脉带蒂的肩胛-背阔肌-下腹部联合皮瓣，其皮瓣的设计为切取肩胛、背阔肌皮瓣并向下翻转，切取下腹部皮瓣不断蒂，将此联合皮瓣旋转180°修复受区创面，结扎切断旋肩胛动脉，只吻合胸背动静脉。此皮瓣用于修复右下肢大面积软组织缺损1例获得成功，切取皮瓣面积达80cm×12cm。徐永清报道了吻合腹壁下动静脉和旋髂浅动静脉或腹壁浅动静脉的胸脐髂腹股沟联合皮瓣，其设计为，以腹壁下动静脉设计胸脐皮瓣，再以腹壁浅动静脉或旋髂浅动静脉设计髂腹股沟皮瓣，利用两组血管蒂供血形成胸脐髂腹股沟联合皮瓣，此皮瓣用于修复足部及小腿下段巨大软组织缺损2例获得成功，其最大切取面积为30cm×12cm。韩凤山等报道了吻合肩胛下动静脉的肩胛-侧胸-背阔肌皮瓣的联合移植，此联合皮瓣用于修复四肢软组织损伤3例，头颅烧伤创面1例均获得成功，最大切取面积达30cm×30cm。许亚军报道了近端以胸背血管为蒂，远端以腹壁下血管为蒂设计腹-侧胸-背外侧联合皮瓣，以两血管起始部位的连线为皮瓣的纵轴，作带蒂或游离移植用于修复四肢皮肤缺损4例获得成功，其皮瓣最大切取面积可达68cm× 12cm。张功林报道了应用一侧旋肩胛皮动脉带蒂转移，游离吻合另一侧旋肱后动脉的双肩胛-三角肌联合皮瓣，用于修复上肢毁损伤1例获得成功，皮瓣切取面积为65cm×9cm。
（二）跨区供血皮瓣的临床应用
Taylor等提出了血管分区的概念，指出血管体区是由一个共同来源供血的包括皮肤及深部组织组成的三维立体的复合单位。此后又提出了静脉体区和神经血管区域的概念。跨区供血皮瓣打破了血管供血的限制，为临床选择和设计皮瓣提供了新的区域，使皮瓣的面积得到了进一步的扩展。陈宗基对耳后乳突区的血供和血流动力学研究发现，在耳郭上方颞浅动脉顶支和耳后动脉有一吻合区域。据此设计了以颞浅动脉供血，经吻合反流灌溉耳后动脉的跨区供血耳后乳突区岛状皮瓣用于颜面的修复。李林指出腓肠外侧皮动脉与皮穿支的吻合支位置恒定，并以此为基础设计跨区供血皮瓣应用于临床5例获得成功。马显杰应用颈胸部跨区供血皮瓣修复面颈部烧伤后瘢痕54例获得成功。设计的以胸廓内动脉的2、3穿支或颈横动脉为蒂的颈胸部跨区供血皮瓣面积可达20cm×18cm。其研究认为颈横动脉颈段皮支与胸廓内动脉的2、3穿支（胸三角皮瓣的供血动脉）及胸肩峰动脉的肩峰支（锁骨下皮瓣的供血动脉）之间有广泛的吻合。目前跨区供血皮瓣的研究主要集中于颞枕区、小腿区、颈肩胸（背）区，其形成的解剖形态学基础为跨区供血轴型皮瓣间有丰富的吻合支，血液通过血管间的吻合，可从一个血管供血到达另一个血管供区。然而关于如何预测此类皮瓣成活、如何防止皮瓣的部分坏死以及怎样发现更多的跨区供血皮瓣，只进行大体的形态学研究是难以解决问题的，尚需对皮瓣交界区的微血管构筑进行深入的研究。
五、联合皮瓣手术成功的技术关键
（一）彻底清创
对裸露骨骼及感染软组织要彻底、细致切除，使其转变成相对清洁及整齐的创面，这是预防感染的关键，一旦感染能使吻合的血管栓塞，皮瓣坏死，后果非常严重。
（二）解剖
联合皮瓣的血管蒂先检查有否血管缺损或变异，以便确定皮瓣的最后选择。在血管变异时，常遇到血管较细，因携带的皮瓣较大，有供血不良的倾向，应果断放弃，另行选择。在解剖血管蒂时，一定采用无创技术，细致认真，必要时在手术显微镜下操作；血管蒂周围要带0.5mm左右的软组织，以免使血管蒂裸露，勿用手术器械直接碰撞血管蒂，最大限度地减少对血管蒂刺激与创伤，这对防止血管吻合后发生痉挛与栓塞颇为重要。
（三）吻合血管
在手术显微镜下精确无误的吻合血管，这是全手术过程中最关键的环节。一旦血管吻合失败，则皮瓣发生坏死。因为是联合皮瓣，这么大面积的皮肤坏死，有时再行皮瓣移植补救是非常困难的，无奈下截肢，造成残废。因此吻合血管通畅非常重要，而且争取一次吻合通畅更重要。这就要求医生一定在手术显微镜下应用顺手的显微器械，非常精湛地、一丝不苟地吻合好每一针，保证皮瓣的成活。
（四）术后观察
要细致检测血管危象的发生，尽管在血管吻合时尽了百分之百的努力，但由于血管吻合口的通畅受多种因素的影响，因此血管吻合口的痉挛和栓塞时刻都会发生。因此术后细致地观察皮瓣的颜色、毛细血管反应、温度、肿胀等表现，用超声多普勒仪测听血管响声，能早期发现血管吻合口的痉挛和栓塞，及时、果断、有效地进行处理，能转危为安，达到最佳效果。
（王世波）
第六节 皮瓣转移的一般原则
一、适 应 证
在创伤外科、骨科、整形外科、颌面外科及外科其他领域中，皮瓣、肌皮瓣转移术有广泛的手术适应证，可用于以下情况。
（1）因创伤、烧伤、火器伤及肿瘤切除后所致的软组织缺损，无法用传统方法修复者。
（2）严重瘢痕挛缩畸形、切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露者。
（3）需在瘢痕或窦道区内进行骨、关节、肌腱手术者。
（4）慢性溃疡、化脓性骨髓炎、压迫性褥疮，经彻底病灶清除，需一期消灭无效腔，闭合创面者。
（5）因创伤或肿瘤切除后造成的皮肤肌肉缺损，需同时修复创面和重建肌肉功能者。
（6）需重建某些特殊部位如手指指端及足负重区的感觉功能者
（7）进行器官再造如再造舌、腭、拇指、乳房、阴茎等。
二、皮 瓣 选 择
由于一个部位创面可用多种皮瓣或肌皮瓣转移来修复，具体选择何种皮瓣尚需根据受区与供区情况，权衡利弊加以比较。
（一）受区情况
1.根据受区部位选择邻近皮瓣 邻近皮瓣、肤色、质地、厚度近似，转移方便，应优先选用。如骶部褥疮一般选用臀大肌肌皮瓣，大粗隆部褥疮选用阔筋膜张肌肌皮瓣，坐骨结节部褥疮选用股薄肌肌皮瓣、股二头肌长头肌皮瓣。
2.根据创面性质选择皮瓣 依受区组织缺损的深度来决定移植组织的厚薄。对于无骨或肌肉缺损的浅创面，一般选用轴型皮瓣成肌肉较薄的肌皮瓣，而有骨及肌肉缺损的深创面，则应选用肌皮瓣，以便在修复皮肤缺损的同时充填缺损，消灭无效腔。如单纯足跟软组织缺损一般选用足底内侧皮瓣或足外侧皮瓣，如同时伴有跟骨缺损时以选用外展肌肌皮瓣或屈趾短肌肌皮瓣较好。
3.根据功能要求选择皮瓣 如需同时重建缺损部肌肉功能时，应选用带有运动神经的肌皮瓣；需重建缺损部感觉功能时，应选用包含感觉神经的皮瓣或肌皮瓣。
4.根据受区范围选择皮瓣 应把受区切面的大小与供区皮瓣可能提供的范围加以比较，然后进行选择，一般认为供区皮瓣要稍大于受区创面。
（二）供区条件
理想的供区应具备的主要条件是：①皮瓣和肌皮瓣切取后，应对供区部位的功能和形态无明显影响。②尽可能选择位置隐蔽，对外观影响较小的皮瓣或肌皮瓣。③应选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣或肌皮瓣。
（三）受区准备
轴型皮瓣或肌皮瓣作为良好的自体覆盖材料，只有在受区条件好的情况下才能获得较为理想的治疗效果。遇下述情况，尚需进行特殊处理。
（1）对于慢性感染创面必须进行病灶清除，包括彻底切除感染创面、窦道、死骨、炎性肉芽组织及血远差的瘢痕组织，然后用1︰1000苯扎氯铵或氯己定溶液浸泡5min，使受区变成一个基部健康、相对无菌的创面。
（2）受区局部有急性炎症者，应先切开引流，待急性炎症消退后再行皮瓣转移手术。
（3）骨不连患者手术时要彻底清除骨折端的瘢痕组织，咬除硬化骨质，打通髓腔，同时行植骨术，使骨折部位获得丰富的血液供应。
三、皮 瓣 设 计
皮瓣设计是否合理和正确是手术成败的关键，术前设计应周密加以考虑。
1.皮瓣设计中的“点”、“线”、“面”、“弧”
（1）“点”指皮瓣旋转的轴点，为供养皮瓣血供的血管蒂的体表位置，皮瓣切取后围绕轴点旋转来修复受区缺损。某些皮瓣的营养血管，可分别在皮瓣远近两端形成轴点。以近侧轴点为轴心，皮瓣可向近侧旋转；以远侧轴点为轴心，皮瓣可向远侧旋转，如前臂皮瓣、小腿外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣等。
（2）“线”指皮瓣设计的轴心线。如轴型皮瓣轴心血管行走的体表投影线或肌皮瓣肌肉部分的纵轴线。
（3）“面”指轴心血管供养皮肤的范围，即皮瓣切取的最大面积。皮瓣设计仅限于这一范围内，超过此范围可招致皮瓣部分坏死。
（4）“弧”指皮瓣的旋转弧。皮瓣围绕铀点旋转时，皮瓣远端所能到达的位置，将其连成弧形称皮瓣的旋转弧。皮瓣的旋转弧实为转移皮瓣的覆盖范围，在这一范围内任何皮肤缺损或创面均可用该皮瓣进行修复。
2.皮瓣设计方法
（1）先标明皮瓣主要营养血管蒂的体表位置，即皮瓣的旋转轴点。
（2）从轴点沿血管走向或肌肉纵轴画出轴心线。
（3）在轴心线上标明皮瓣的旋转半径，即从旋转轴点至皮瓣最远端的距离应稍大于至皮肤缺损或创面且远端的距离。
（4）根据受区创面大小及形状，在轴心线两侧设计皮瓣。
四、皮 瓣 切 取
保护皮瓣的营养血管不受损伤是切取皮瓣的关键。由于轴型皮瓣的血供直接来自深层动脉干，切取时应注意勿损伤进入皮瓣的细小血管支，肌皮瓣的皮肤血供来自深面肌肉发出的肌皮血管穿支，术中应将切断之肌肉边缘与皮肤边缘作暂时性固定，以免皮肤与肌肉分离而影响皮瓣血供。切取皮瓣一般有以下两种方法。
（一）顺行切取
按解剖部位先将皮瓣蒂部主要的营养血管显露出来，然后沿血管走行，由近向远切取皮瓣。
（二）逆行切取
按设计要求从皮瓣远端开始、由远端向近端进行解剖，直至血管蒂部。在充分保护血管蒂免受损伤的情况下，继续向近端分离直至将皮瓣完全游离。
五、皮 瓣 转 移
带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣转移修复皮肤缺损创面，其转移方式常用者有以下几种。
1.皮瓣移位 主要用于修复紧靠皮瓣的创面，此为最简便的转移方式。由于皮瓣与创面之间无正常组织间隔，转移方便。
2.皮瓣推进 主要用于修复皮瓣远侧或近侧部位的软组织缺损，通常采用V-Y推进方式闭合创面，皮瓣推进时可采用屈曲关节方法来避免蒂受到牵拉。
3.皮瓣旋转 此为最常用的转移方式，主要用于较远距离或相反部位皮肤缺损和创面的修复。皮瓣蒂部最大的旋转角度可达180度。皮瓣通过皮下隧道时，应注意隧道宽度。蒂部不能呈锐角扭转或卷曲，亦不能受压或过分牵拉，以免造成血管蒂血运受阻而影响皮瓣的成活。
4.交叉移植 对有些部位无法用邻近皮瓣修复，又无理想的血管可利用进行游离皮瓣移植时，可选用健肢皮瓣交叉修复。
（刘军强 黄运新 孟海涛）
第七节 皮瓣移植的并发症与适应证
一、并 发 症
（一）血运障碍
血运障碍是皮瓣最常见的并发症。血运障碍的基本原因分为动脉供血不足和静脉回流不畅。动脉供血不足少见，表现为皮瓣或皮管肤色苍白，皮温低，最后皮肤变黑，发生干性坏死。静脉回流不畅多见.轻者表现为肤色淡紫微红，重者还出现水疱，严重者色紫黑，肿胀明显，愈向远端愈严重，终致湿性坏死。血运障碍的处理是：如皮瓣远端呈苍白或青紫色，或创缘和皮瓣下创面不出血，指压反应迟缓，可用温热生理盐水湿敷，将皮瓣向蒂部作按摩动作。加未能奏效，应考虑将皮瓣缝回原处，延期转移。皮瓣移植后一旦发生血运障碍，目前尚缺乏积极有效的治疗方法。
（二）感染
一般说来，在皮瓣或皮管移植过程中较少发生严重感染，术后如发生感染应及早将创口敞开引流。以防扩散，并逐日更换敷料和换药。
（三）皮瓣（管）的撕脱
在皮瓣（管）转移过程中应妥善固定和制动，防止肢体或头颈活动造成皮瓣（管）撕脱。一旦发现撕脱应立即手术止血缝合，并加固制动。
（四）关节僵化
发生在较长时间的肢体制动之后。治疗则需坚持积极的功能活动练习，辅以理疗，以促其恢复。
二、皮瓣（管）的适应证
皮瓣除可用于修复皮肤缺损外，还具有柔软耐磨，不收缩和保护深层组织的作用。其适应证有以下几种。
（一）器官再造
某个器官的缺损或畸形，如鼻、耳、阴茎的再造均以皮瓣移植为基础。
（二）洞穿性缺损的修复
衬里和覆盖需用皮瓣。
（三）保护深层的重要组织
有肌腱、大血管、神经干、骨、关节外露者需用皮瓣覆盖。
（四）改善局部的血供和营养
缺损和畸形处为血运很差的瘢痕，先用皮瓣改善局部血供，过3～6个月后再行二期手术。
（五）移植有毛发的组织
如眉毛缺失的修复，用皮瓣转移较皮片移植疗效可靠。
（李承存）
第八节 皮瓣感觉功能重建
一、重 建 方 法
随着显微外科的发展，越来越多的医生认为通过重建皮瓣的神经能提高其感觉恢复的能力。Chang等曾报道六种不同的皮瓣神经重建方法，分为以下4型。
Ⅰ型：血管神经蒂岛状皮瓣 皮瓣本身携带有感觉神经，且感觉神经与营养血管同出一处，切取方便，皮瓣带蒂转移可保留原有感觉，游离移植提供一根可吻合的神经。术后感觉恢复好。但在选择此型皮瓣时应将供区的功能损失考虑在内。
Ⅱ型：感觉神经皮瓣 临床上有两种类型。一种是由皮神经与其不同名的营养血管组成，如股神经与旋股外侧血管组成的阔筋膜张肌皮瓣，术后感觉功能可大部或全部恢复；另一种是用全厚皮片及皮神经制成，无皮下组织及血管，吻合神经后皮瓣按游离植皮要求操作，这类皮瓣对于小范围的指端及足跟部缺损修复效果良好。
Ⅲ型：感觉神经移植于皮瓣 皮瓣本身不具有感觉神经，而是切取一根较粗的皮神经，近端与皮瓣周围的皮神经吻合，远侧端分成几束植于皮瓣的皮肤与皮下组织之间。其效果不亚于Ⅰ、Ⅱ型，但目前临床未能广泛应用。
Ⅳ型：感觉神经与肌瓣的运动神经吻合 用感觉神经和肌皮瓣的运动神经吻合可产生定位不明确的触觉，机制不清。此型常与Ⅴ、Ⅵ型合用。
Ⅴ型：感觉神经移位植入肌瓣和游离皮片交界处 肌瓣移位或移植后，将邻近肌瓣的感觉神经小心解剖出来，转移至肌瓣浅面，肌瓣上再用皮片覆盖。术后皮瓣感觉有一定恢复。
Ⅵ型：感觉神经游离移植于肌瓣与游离皮片交界处
用游离移植方法将较远处的皮神经移植至肌瓣浅面，再于肌瓣上植皮，术后感觉重建效果不如Ⅴ型。Ⅴ、Ⅵ型常与Ⅳ型合用，适用于缺损大而深的创面的感觉重建。以上六种皮瓣神经重建法均需处理神经，操作上较为复杂、费时。且重建神经的皮瓣感觉恢复能力是否比传统皮瓣强，各家意见不一。Chang等认为，通过外科手术重建感觉的皮瓣与自发性神经化的传统皮瓣相比，无论在感觉的恢复范围，还是在时间上均占有明显优势。但陆伟等则认为，吻合神经只是对提高游离皮瓣两点辨别觉的能力有益，而在触、痛及温度觉上与传统皮瓣无差异。Rautio亦认为，由于皮瓣的感觉测定用的是定性法，无客观指标，所以没有理由认为重建神经的皮瓣一定比传统的皮瓣好。外科医生在选择手术时不必囿于这种观点，可根据伤情选用邻位皮瓣或熟悉的、血管口径粗及蒂长的皮瓣。之所以出现上述不同的观点与对皮瓣感觉恢复途径看法不同有关。
二、皮瓣感觉重建
目前，认为皮瓣感觉可以从周围及其底部组织的神经再生或自身神经功能恢复两条途径获得。究竟哪一条途径在皮瓣感觉恢复过程中起主要作用，说法不一。
（一）周围途径
Waris等用硫化胆碱法测定植皮处胆碱酯酶来判定再生神经的来源。实验中发现，在年幼者植皮后3周，感觉神经即出现在皮下及周缘组织中，再生神经朝向皮瓣方向生长。年较长者则有相当正常的皮神经网。这些神经通常都是随意生长的，但在表皮及皮肤附属器附近如毛囊周围，神经生长方向整齐。另外，偶见到一些可能是胆碱酯酶反应阴性的神经进入表皮和真皮交界处。在年较长者，神经分布良好的、全厚植皮及中厚植皮者可观察到胆碱酯酶阴性及乙酰胆碱酯酶阳性的神经再生于毛囊处。立毛肌及汗腺处也可见到AchE阳性的神经。这些发现说明移植物可由周围组织而重新获得神经支配。Hermanson等观察了一组不吻合神经的游离皮瓣患者，随访2个月～3年，发现19例患者均有深压觉，10例对50℃左右热痛觉有反应，但无一例有浅感觉。组织学检查发现，所有患者表皮及真皮内均无感觉神经纤维。考虑到这组患者的皮瓣建立在严重创伤区域内，推测周围组织中的瘢痕妨碍了神经的穿透而使皮瓣不能恢复神经支配。这从另一方面说明，周围组织神经的再生对移植物的重要性。Manek等用免疫组化法在一组动物实验中证实，移植物周缘组织的神经再生先于基底部，感觉神经纤维又是最先再生的。
（二）中央途径
中央途径是皮瓣通过自身神经功能恢复而使感觉由中央向四周扩散的一种途径。Daniel等认为，吻合神经的皮瓣感觉恢复能力远胜于传统皮瓣，这是因为近端神经只要通过吻合口，就可以沿原有神经膜管达皮神经的终末端，使皮瓣恢复感觉。他在游离移植的足背皮瓣修复手外伤时将皮瓣的腓浅神经与受区的指总神经吻合，术后2个月Tinel’s征越过了吻合口，5个月时皮瓣的80%区域恢复了感觉。感觉呈环状围绕神经，且与腓浅神经分布范围一致，皮瓣的周缘20%部位为麻木区，没有周围神经长入的征象。神经接触导向学说认为，神经的再生不是盲目的，其方向可以通过神经组织的对合加以引导，使两断端的雪旺氏细胞直接接触，恢复物质交流通道，再生的神经纤维才能顺利地长入远端神经内膜管。可见，恢复神经连续性对皮瓣感觉的恢复有着重要意义。
（李承存）