烧伤患者的急救
第六章 烧伤患者的急救与运送
烧伤现场急救是否正确及时，后送方法和时机是否得当，直接关系着伤员的安危。处理得当，可减轻患者的损伤程度，降低并发症的发生率和病死率。故在烧伤急救和后送中应十分慎重，恰当处理，这在成批烧伤伤员时尤为重要。
第一节 烧伤患者的急救
热力、电、放射线和某些化学物质等烧伤因子接触人体造成的烧伤，其损伤的面积和深度，除烧伤因子自身的强度外，还取决于它们作用于人体表面的范围和持续时间的长短。作用范围广则烧伤面积大；持续时间长则烧伤深。因此，当伤员受伤后应迅速脱离致伤源，以减少损伤面积和减轻损伤深度，并进行必要的紧急救护，这是现场抢救的基本原则。
一、迅速脱离致伤源
烧伤的严重程度与致伤物作用于机体的时间密切相关，时间越长烧伤越深，而且由于火焰的蔓延，范围也越大。任何致伤物（火焰、化学物等），从接触人体到造成损伤，均有一个过程，只是时间的长短不一而已。因此，现场抢救要争取时间，使伤员迅速脱离致伤源，正确的现场救护可以使伤情减轻。常用灭火方法如下。
1.火焰烧伤 衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服；或就地卧倒打滚压灭火焰或以水浇，或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部烧伤及呼吸道吸入性损伤。
2.热液烫伤 应立即将被热液浸湿的衣服脱去。
3.化学烧伤 化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤后，其致伤作用与这些化学物质的浓度和作用时间有关。即浓度越高、接触时间越长对机体的损伤越重。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，以达到稀释和去除创面上的化学物质的目的。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，防止磷继续燃烧加重损伤。禁用任何含油质敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收，发生严重的磷吸收中毒。
4.电烧伤 应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触伤员，以免自身被电击伤。如伤员呼吸、心跳停止，应立即现场行体外心脏按压和人工呼吸，待呼吸、心脏搏动恢复后，及时送附近医院进一步抢救。如由于电弧致衣物着火烧伤，首先应切断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。
二、现 场 急 救
专科医师往往难以及时赶到火灾现场。因此，现场急救多依赖消防队员和参加灭火的群众。正确的急救方法主要依靠消防队员进行，平时即应对他们进行急救知识的普及教育。
1.冷疗 冷疗是北欧冰岛人民的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面深度，并有止痛效果。近代学者研究认为冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻了创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤的现场急救中均十分强调冷疗的重要性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、井水淋浴或浸泡，时间不少于30min。国外有制式的冷疗敷料，如KOLD WRAP冷疗敷料，这种敷料涂有一种含93%水分的特殊凝胶，用于烧伤创面后因水分蒸发，很快使创面冷却，其冷疗效果可以持续8h，它为伤区提供一恒定合适的温度，使用前无须预冷，随时可用。使用该敷料可防止热扩散至深部组织，还可减轻创面疼痛，减少体液丢失。目前该冷敷料在国外已广为消防、工矿企业和部队使用。现国内已有类似产品面市——冷凝康，现已在烧伤专科门诊应用。冷疗对中、小面积Ⅱ度烧伤尤以肢体烧伤实施起来更方便。头面等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。但Ⅲ度烧伤，尤以大面积Ⅲ度烧伤则无此必要。在寒冷环境中进行冷疗时须注意伤员保暖和防冻。
图6-1 环甲膜穿刺点
2.合并伤 无论何种原因使烧伤合并其他损伤，如严重车祸、爆炸事故时，烧伤同时合并有骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤，均应按外伤急救原则做相应的紧急处理。如用急救包填塞包扎开放性气胸，制止大出血，简单固定骨折等，再后送附近医疗单位进一步抢救。如有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开（紧急情况下而又元气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部以免以后发生喉狭窄）或用数根粗注射器针头刺入气管中以暂时缓解呼吸道梗阻（图6-1）。
3.烧伤创面的保护 伤员脱离事故现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用就近可得的医疗器材，如：纱布敷料、三角巾、中单或清洁被单、衣服等进行简单包扎。在现场烧伤创面简单处理中，除很小面积的浅度烧伤外，创面不可涂有颜色的药物（如红汞、甲紫等），以免影响后续治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对浅Ⅱ度烧伤的水疱一般不予清除，大水疱仅做低位剪破引流，保留泡皮的完整性，它是浅Ⅱ度烧伤创面很好的保护膜。
4.镇静、止痛 烧伤后伤员多有不同程度的疼痛和躁动。应予适当的镇静、止痛。对轻度伤员可口服止痛片或肌注哌替啶（盐酸哌替啶）、吗啡等。大面积烧伤患者由于组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注射，可选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因该药使心率加快，影响休克期复苏时对病情的判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤或颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮（安定）、苯巴比妥或异丙嗪等。
5.液体治疗 烧伤患者在伤后2d内，由于毛细血管渗出的加剧，导致血容量不足。其严重程度与伤后时间和烧伤严重程度密切相关。烧伤面积小发生血容量不足的程度轻，伤员自身可代偿；当烧伤面积大至一定程度，机体代偿失调时，患者则发生低血容量性休克。轻者口服含盐饮料可以防治，重者则需静脉补液。重庆西南医院烧伤研究所曾对30%浅Ⅱ度烧伤早期进行口服烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.03g，糖适量，每片冲开水100ml）或含盐饮料的疗效观察。伤后模拟后送颠簸，有良好的防治烧伤休克的作用。但不宜单纯喝大量白开水，以免发生水中毒。重度烧伤伤员应予以静脉补液（等渗盐水、平衡盐液、血浆代用品或血浆），并尽快送到就近的医疗单位救治。
6.注意事项 现场救治后应对每个患者写一简单的医疗文书，包括姓名、性别、年龄、单位、受伤时间、初估烧伤面积和深度，做过何种特殊处理，以便安排分类、后送和到达医疗单位后救治参考。如遇严重烧伤伤员或成批烧伤伤员，应及时向上级卫生主管部门（120急救中心和卫生行政部门）通报，并申请专科技术力量支援和协助安排伤员分流。
（李承存）
第二节 烧伤患者的运送
烧伤患者尤其是重患者应到就近的医疗单位治疗。因为严重烧伤患者不宜搬动和长途转运，特别是在转运前及转运中未做适当治疗者，可因此加重休克及创面感染。不恰当的转运常可使患者在途中死亡，或虽到达目的地，但患者已处于严重休克状态。有的伤员虽勉强渡过休克期，但机体防御功能已严重受损，极易发生全身性感染和多脏器功能衰竭。故应强调除没有抢救条件者外，休克期应就地治疗。
一、转 送 时 机
第三军医大学在分析420例烧伤后72h以内入院的成人伤员后，发现入院时间对休克的影响明显。据此提出了成人不同烧伤面积伤员的后送时机。
1.烧伤面积29%以下的伤员休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地条件，随时后送。
2.烧伤面积30%～49%的伤员，若能在8h内送到指定医院较好。
3.烧伤面积50%～69%的伤员，如能在伤后4h内送到指定医院，或就地抗休克使伤员情况相对稳定后，在伤后24h再行后送。
4.烧伤面积70%～100%的伤员，最好在伤后1～2h内送到附近医疗单位，否则应在原单位积极进行抗休克处理（可申请专科医疗小组支援），待休克控制后，于伤后48h后再行后送。
以上各点可作为成人伤员后送时机的参考，在具体决定伤员后送时，还应考虑到伤员的具体情况和后送条件。平时已发生休克的伤员，不论其烧伤面积和深度如何，均应在原单位进行抗休克治疗，待休克控制后才考虑后送。但首诊医院往往是条件较差无烧伤专科的基层医院。当医疗条件太差不允许继续留治时，应在补足血容量后，在继续静脉补液的同时选用快速平稳的交通工具将伤员转运到有烧伤专科的医院。笔者曾分析过9批63例烧伤总面积50%以上，伤后48h以内转运的特重伤员，平均烧伤总面积为（81.81±12.79）%，平均Ⅲ度面积为（57.84±18.35）%；全部病例均合并有吸入性损伤，其中41例做了气管切开术。平均转运时间为伤后（15.33±9.00）h，平均转运距离为（149.97±115.85）km。其中汽车转运者35例，平均转运距离为（77.53±26.07）km，途中时间为（64.67±27.05）min；直升机转运28例，平均转运距离为（189.05±47.99）km，途中时间为（76.19±27.68）min。全部伤员均平稳抵达目的地，无一发生休克。故特重烧伤伤员在补足血容量的情况下，采用快速交通工具和途中继续输液的方法仍然可以转运。
二、转送工具的选择
一般轻、中度烧伤伤员，对后送工具无严格要求，即使后送工具条件较差，也影响不大；但对重伤员，则应尽可能选用速度快、颠簸少，装备有治疗和紧急处理设施的后送工具。飞机、火车、轮船、汽车、马车和担架等是常用的后送工具，但各有其优缺点，如飞机适用于长途后送，担架适用于短途后送。应根据当时的条件，依靠群众，就地取材组织好运输后送工具。随着我国国民经济的发展，高速公路网的建设，民用航空的发展为伤员转送提供了良好的条件。因此以转运距离来决定选用空运与否欠妥当，如转运距离200km在高速公路只2h即可到达，而在质量差的沙石公路上4h也未必能到达。对危重患者车辆转运2h不能到达者应争取空运。用直升机和救护车运送烧伤伤员，各有优缺点，应视当时、当地条件而定。更重要的因素是运输距离。资料显示在美国如果运输距离医院290km以内者（约2h车程）仍以救护车为主。空运伤员所用飞机分直升机和固定翼飞机。直升机可就近起降，接运伤员方便，在发达国家大型医院的房顶多建有停机坪供直升机起降，我国已有少数医院建有屋顶停机坪。随着我国国民经济的发展，建有停机坪的医院将越来越多。固定翼飞机具有航程远的优点，可以不着陆飞行10余小时，将伤员送到万里之外。但它必须机场起降，因此增加了伤员搬运的次数。二者的选择主要决定于空运的距离，原则上距离在500km以内用直升机；超过500km用固定翼飞机。
三、航 空 救 护
1.空运伤员的申请 当用飞机转运伤员时，应由专科医师提出具体意见，医院应和伤员家属或事故单位协商办理。有关行政领导向民航或空军有关部门申请。医院未与民航或空军共建航空救护的单位，须用飞机运输伤员时，往往须请政府有关部门协调解决。与民航或空军有共建航空救护站的单位，只需医院提出申请即可。如南方医院与广州南方航空公司建立了我国首家航空救护站，其工作模式是：南方航空公司提供直升机服务、申请航线和航线指挥；南方医院提供着陆场地、着陆场周围警戒、着陆信号标志的实施和着陆指挥。并对使用直升机提供经济担保。患者或患者单位在规定时间内向航空公司直接交费。
2.空运伤员的适应证和禁忌证 采用空运方式转运伤员与其他运输工具（汽车、火车）相比耗资巨大，就我国当前经济情况而言尚不能普及。只适用于经济力量能承受的烧伤患者或社会影响很大的事故由政府支付的情况。禁忌证为：烧伤伴严重休克（烧伤休克期或感染期）；血压不稳定的伤员；伴合并伤疑有内脏出血、气胸；或有频发性心律失常未控制时均不宜空运。
3.空运前伤员的准备
（1）空运前应将伤情通报接收医院，包括姓名、年龄、性别、致伤原因、烧伤面积和深度、有无吸入性损伤、血气分析结果，有无局部或全身性严重感染、创面处理情况和主要生命指征（体温、心率、呼吸、血压等）。
（2）伤员的准备。伤员确定转运后，应建立一条良好稳固的静脉通道，最好采用静脉插管（因多次搬运伤员，静脉穿刺针易脱落）；尽可能采用袋装液体，因瓶装液体在高空因气压下降液体会外溢；疑有吸入性损伤的伤员，应适当放宽气管切开或插管的适应证，如途中发生喉头梗阻，在空中做上述操作很困难。如需对插管的气囊充气，则应改充气为充水。因为气囊在高空可因气压低而膨胀压迫气管（直升机机舱无密封，在1524m高度大气压为84.06kPa；3048m高度大气压仅70.76kPa）；同样原因，有气胸的伤员应做闭式引流，否则在高空胸腔内积聚的气体膨胀后可压迫肺组织致肺萎缩；有腹胀或肠麻痹的伤员，应放置胃肠管做胃肠持续减压术；包扎的烧伤创面应更换一次敷料，暴露的创面用无菌单覆盖即可。
4.空运途中注意事项(https://www.daowen.com)
（1）预防脑缺血性晕厥：当用固定翼飞机转运伤员时尤应注意。当飞机起飞或降落时由于加速或减速，可使伤员血流动力学发生变化。当飞机起飞时，如果伤员头朝机头，由于飞机加速运行，伤员血液涌向下肢，易发生脑缺血性晕厥，故飞机起飞时应将伤员放置脚朝机首的位置或将伤员与飞机成90°横放于机舱；同理，当飞机降落时应将伤员放置头朝机首的位置或将伤员与飞机成90°横放于机舱。
（2）检查各种管道是否通畅，固定是否牢靠。
（3）伤员、担架和其他医疗物品固定必须可靠。当起飞、降落或在空中遇气流时飞机颠簸幅度较大，易发生人员物品移位引起意外。
（4）直升机机舱为非密闭机舱，因此噪音很大，可用耳塞或棉花塞伤员双耳，以减轻噪音对伤员的干扰。
（5）当伤员需长途空运时，应适当增加对伤员的补液量。因为在高空气压低、空气干燥，伤员创面、皮肤和呼吸道蒸发的水分比在地面上多。
四、转送前处理
1.镇痛、镇静 一般可用哌替啶（盐酸哌替啶）或吗啡，但有颅脑外伤或吸入性损伤者忌用，可选用地西泮（安定）。后送前应避免用冬眠合剂，以防后送途中发生体位性低血压。
2.创面处理 应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以清洁被单或消毒敷料包扎。包扎良好者可不予处理。切忌用塑料布包扎或覆盖创面，因其不透气，致使创面发生浸渍而加速创面感染。
3.补液 根据伤员不同情况，分别予以口服含盐饮料和静脉补液。对重伤员和后送途中时间较长者，应准备好途中输液。
4.其他 有合并伤者，应予适当处理。如：骨折应予固定；合并中毒者，应予处理；中、重度呼吸道烧伤者，应予气管切开或环甲膜穿刺，以防窒息；为便于了解休克情况，应留置尿管；还应根据伤情，分别给予抗生素。
五、转送途中注意事项
后送的主要目的是使伤员能顺利、安全地到达指定的医疗单位，以便接受正规的专科治疗。因此尚需注意如下问题。
1.冬季防寒，夏季防暑。
2.用飞机后送伤员时，起飞时伤员头应向机尾，降落时伤员头应转向机头，或将伤员横放，并应常规给患者吸氧（高空气压低），以防体位性低血压或脑缺血。
3.后送途中，一般伤员可少量多次口服烧伤饮料或含盐饮料。但应避免饮用过多致发生呕吐、腹胀、急性胃扩张。有下列情况之一者，可考虑输液：①重度烧伤伤员，不论有否休克征象；②已出现休克征象的伤员；③有明显消化道功能紊乱（呕吐、腹胀），不能继续口服补液的伤员。途中进行补液时，为防止因颠簸，滴管内充满液体，妨碍观察滴数，简单的方法是将滴管上方输液胶管盘一小圈（图6-2），滴管内则不会因颠簸而充满液体。
4.后送途中应携带必需的急救器材和药品，如气管切开包、各种急救药和氧气等。
图6-2 运输途中输液法
六、阶 段 输 液
当医疗条件有限，伤员不宜在基层医疗单位久留，必须迅速后送到指定医院时，对伤情重的烧伤伤员，如不做任何处理即后送是十分危险的。但留治到渡过休克期后又不可能。因此可在短时间内输入一定量液体，待提高血容量和休克纠正后，迅速后送，到下一个医疗点再继续补充一些液体后再后送，称为阶段输液。三医大通过动物试验提出的阶段输液方案，可供实际应用参考。
1.一次输液量与速度 输液量应根据烧伤面积而定（表6-1）。一次输液时间为2～3h。
表6-1 阶段输液一次量表
2.输液的性质 以等渗盐水（或平衡液）为主。依条件可加右旋糖酐或其他胶体。等渗盐水和胶体的比例，可按2︰1。水分则依情况而异，不能口服者，可给适量5%～10%葡萄糖溶液静滴。
3.后送路途 一次输液后送时间大约2h。如路程较远，时间较长（如后送交通工具慢），则可在后送途中再补给500～1 000ml液体。
4.注意事项
（1）一次输液量和速度应依伤员情况而异。重度吸入性损伤、脑外伤等应适当减量和减速；有血红蛋白尿者，输液量应适当偏多。
（2）输液的性质也依情况而异。胶体液来源困难时，一般以电解质溶液为主，不能过多输入葡萄糖溶液或饮用非电解质饮料，以免引起“水中毒”。
（3）有血红蛋白尿的伤员，在适当补充液体后，应加用5%碳酸氢钠及利尿剂（如20%甘露醇、25%山梨醇或呋塞米等）以保护肾脏功能。
（4）不用升压药物提升血压，以免造成血容量已补足的假象。
七、成批烧伤伤员的急救
灾难性烧伤事故国内外均有报道，伤员数少则10余人，多则数百人。因此，成批烧伤无论在平时或战时均是十分重要而又需进一步研究探讨的问题。它不仅仅是一个医疗问题，涉及医疗、行政、交通、物资供应等，是一个系统工程，绝非靠专业技术人员就能完成。因为成批烧伤具有伤员多，伤情复杂，可能涉及多个学科和专业。专业医生、护士和药品、器材均感不足，必须依靠当地政府和卫生行政部门来协调解决救治中的诸多问题。
1.成批烧伤现场的急救 成批烧伤发生后，事故现场混乱，且多缺乏医疗条件，现场急救的组织领导应由消防队的领导和救护车随车医师共同负责。由于事故现场条件所限，救护车的随车医护人员也只能对伤员做一些简单的急救处置。因此，在现场应尽快了解伤员人数和伤情轻重，并从速将伤员转送到就近的医疗单位。多数情况下就近医疗单位往往是基层医院或卫生院，不仅没有烧伤专科，且医院病床和医护人员数均较少，故应将有关情况立即通知该医疗单位准备病床和动员医护人员接收伤员；同时还应将事故性质、伤亡人员报上级医疗主管部门，请求技术、人力和物力支援。并在就近医疗单位设立抢救指挥组，协调伤员救治、伤亡家属的安排及尸体认领等事宜。
2.成批烧伤伤员的分流 成批烧伤伤员在事故就近基层医院得到初步救治后，应根据伤员多少，伤情轻重，当地医院承受能力决定伤员是否需要分流。由于基层医院条件所限，多数患者需要分流。轻度伤员如数量不多，可就地治疗。有条件的基层医院也可就地治疗中度烧伤。重度伤员多数需分流到设有烧伤专科的医院进一步治疗。分流的目的是避免伤员过分集中，由于人力、物力的不足而影响抢救效果。经验证明对重度烧伤伤员分流救治较集中救治效果好。是否需要分流，分流多少患者，分流到什么医院，采用何种交通工具，均应由烧伤专科医疗组提出，报指挥组决定。由指挥组的行政领导向有关医院下达接收分流伤员的任务，并将伤情、伤员数和到达时间通报对方后方可实施。交通工具的选择：主要根据伤情轻重、道路状况和路途远近考虑。中度以下伤员主要选用汽车公路运输；重度伤员2h以内车程可选用汽车运输；超过2h车程者最好选用直升机转运。根据我国当前各级医院的现状，表6-2列出各级医院可能承受的伤员数，仅供参考。
表6-2 各级医院承受烧伤伤员数（人）
（李承存）