第一节　急性高热

第一节　急性高热

正常人体温由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所管理，并通过神经、体液因素调节产热和散热过程，以维持机体相对恒定的体温。若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能紊乱等原因，致体温超出正常范围，则称为发热。体温在数小时或数日内超过39℃，则称为急性高热。应采取有效降温措施，以保护重要脏器生理功能。

一、常见病因

（一）感染性发热

各种病原体的代谢产物或其毒素，作用于白细胞而释放致热原，从而导致发热。如病毒、细菌、寄生虫、支原体、立克次体和真菌等病原体引起的急、慢性感染，其中各种类型的细菌感染居多。

（二）非感染性发热

1.机械性、物理性或化学性因素致组织损伤　急性组织或器官出血、器官梗死、大面积烧伤、手术后组织损伤。

2.恶性肿瘤与血液病　支气管（肺）癌、肝癌、胃癌、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、泌尿生殖系统肿瘤和骨髓瘤等。发热可以是这些疾病的首发症状，也可以继发感染。

3.抗原-抗体反应　风湿热、药物热、结缔组织病、溶血性贫血、输液反应、血清病等。

4.内分泌与代谢障碍性疾病　甲状腺功能亢进症、重度脱水和糖尿病酮症酸中毒等。

5.体温调节中枢功能失常　脑出血、药物中毒、中暑、脑肿瘤、颅脑损伤和颅内压增高压迫体温调节中枢。

二、病因诊断思维

（一）病史

周密细致的病史调查是确立发热病因的基础。主要包括发病季节、性别、年龄、流行病学资料、发病过程、基本热型、诱发因素，主要及伴随表现、治疗经过、疗效反应、既往病史、发热规律等。

1.初起发病急骤、寒战高热、肌肉酸痛，无论是否伴有局灶性表现，常为急性感染性发热的佐证。其中以呼吸系、泌尿系、胆系感染多见。若发热前有明显寒战，多为化脓性细菌感染。某些细菌或病毒性传染病也常以急性高热为首发表现。

2.流行性出血热、血吸虫病、伤寒、疟疾、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、布菌病等疾病，除发热外，其热型往往有一定规律，常有明显季节性或地区流行性等多项流行病学资料，也多具备原发疾病的特征性症状，如流行性出血热常有腰痛、头痛、皮肤黏膜出血倾向、低血压、肾功能损害等；各类病原体引起的中枢神经系统感染，常有不同程度的颅内压增高症状、脑膜刺激征、精神神志障碍；伤寒、副伤寒的特殊面容、特异性皮疹等。

3.发热伴呼吸、循环、消化、泌尿系统症状时，应考虑该系统某器官的急性原发性或继发性感染。如伴腰痛、尿路刺激症状、血尿应考虑泌尿系统感染；而黄疸、右上腹痛、呕吐则以胆系感染居多；表现为多系统损害症状时，以结缔组织病、自身免疫性疾病、败血症多见；咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难为呼吸系统感染的证据。

4.婴幼儿突然出现的高热、惊厥多为上呼吸道或中枢神经系统感染，应认真仔细观察随病程延长而出现的局灶性症状，以尽早确立原因不明热的最终病因。

5.经抗生素治疗后，体温虽有下降趋势，若仍持续中低热或反复高热，除考虑细菌耐药、混合菌种感染、用药不规范外，更应疑及肿瘤所致的阻塞性炎症。如周围性肺癌、肝癌，应进行相应检查。

6.由于抗生素与皮质激素的广泛应用，某些疾病所具有的独特热型已较少见，病因不明确时不宜应用皮质激素或其他退热药物。先观察热型3～5d，然后给予相应试验性治疗。

（二）体征

物理查体的阳性体征常提示病灶部位与范围，某些阴性征象对鉴别诊断亦至关重要，均是疾病诊断的客观依据，故物理查体必须全面系统、准确无误，以尽量发现指导性诊断线索。

1.高热伴肝脾肿大、腹部压痛多见于急性肝胆系感染、腹膜炎或全身感染性疾病。

2.伴肺部干、湿性啰音多见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺化脓症。(https://www.daowen.com)

3.肾区叩击痛除见于泌尿系统感染外，尚见于结石或某些传染性疾病。

4.伴各种形态的皮疹常为急性传染病，同种疾病可引起不同形态的皮疹，而不同疾病又可出现相同形态的皮疹，应熟悉各类疾病的皮疹特点，注意观察皮疹形态、出疹顺序及分布规律、消长时间及其与发热的相关性。如变应性亚败血症皮疹与发热同时出现，呈间歇性且皮疹为多形性；伤寒为玫瑰疹，常分布于下胸与上腹部；麻疹为斑丘疹，从面部、口颊部向全身扩散；猩红热皮疹初起颈部，迅速遍及躯干四肢，为弥漫性细小密集猩红色斑疹。

5.肝脾及淋巴结肿大多见于血液病，如白血病。

6.动态变化的心脏杂音见于亚急性感染性心内膜炎、败血症。

（三）实验室与特殊检查

1.血常规检查

（1）白细胞计数正常或降低见于病毒性感染、某些革兰阴性菌感染、粒细胞缺乏症、自身免疫性疾病。

（2）白细胞增高常见于细菌性感染或病毒合并细菌性感染。

（3）血中发现异型或幼稚细胞多见于白血病、传染性单核细胞增多症；淋巴细胞增高见于结核病、淋巴瘤、病毒感染。

（4）嗜酸细胞增高见于寄生虫感染、变态反应性疾病。组织嗜碱细胞增高见于再生障碍性贫血。

（5）网织红细胞增高见于溶血反应。白细胞增减往往受机体抵抗力和反应性影响，应结合临床资料进行综合分析。

2.尿常规

（1）尿中出现大量白细胞、脓细胞见于泌尿系感染。

（2）血尿见于肾结核、结石、肿瘤。

（3）蛋白尿除见于泌尿系统疾病外，也常见于全身性感染或非感染性疾病，如败血症、骨髓瘤、结缔组织病、急性中毒、急性传染病。

3.X线检查　胸部、腹部、骨骼的X线检查有助于某些发热的病因诊断，应根据主要临床资料确定检查部位。胸部X线检查应列入急性原因不明热的常规检查，必要时应动态复查。骨骼摄片对骨髓炎、骨膜炎、骨肿瘤的诊断有确诊价值，而腹部、肾脏摄片对结石所致的发热也有指导诊断意义。

（四）其他检查

1.血培养对败血症的病原诊断与指导治疗具有决定意义；体腔分泌物培养对脏器感染亦十分重要，应争取在抗生素治疗前进行。

2.B型超声波或彩色多普勒检查对腹腔实质性器官或心脏疾病的病因诊断颇为重要，对疾病性质与病期确立也有一定帮助。

3.电子计算机扫描（CT）、磁共振成像（MRI）可发现脏器早期肿瘤或脓肿。

4.免疫指标监测、骨髓穿刺、活组织病理学检查、肿瘤标志物监测。内镜检查对某些发热性疾病的诊断有鉴别诊断价值，应根据疑诊疾病或相应临床资料针对性选择相应检查项目。各种检查互相印证，综合分析。

（许月丹　赵　浩）