第四节　眩　　晕

第四节　眩　　晕

眩晕是对空间定向的一种运动错觉，患者感到周围物体或自身在旋转，或上下、左右摇晃，或有移动的感觉，发作时伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、恶心、呕吐、出汗及脉搏血压改变，临床称为真性眩晕。头昏、头晕与眩晕不同，多不伴有旋转，只有“晕晕乎乎的”，头重脚轻的感觉，有时也称为假性眩晕。

一、病　　因

前庭系统为人体辨向的主要结构，主要包括内耳前庭器官、前庭神经、中枢传导径路及前庭皮质代表区，该系统有病变是产生眩晕的主要原因。

二、临床类型

按前庭系统有无受累将眩晕分为前庭性和非前庭性两大类。按前庭系统累及的部位不同，前庭性眩晕又分为前庭周围性、前庭中枢性眩晕。

（一）前庭周围性眩晕（耳性眩晕）

指前庭器官和前庭神经的内听道部分有病变。主要病因是中耳感染、乳突及迷路感染、迷路出血、迷路水肿、前庭神经元炎、位置性眩晕、晕动病、内耳药物中毒（链霉素、卡那霉素、奎宁、水杨酸钠等）。

（二）前庭中枢性眩晕（脑性眩晕）

指前庭神经的颅内部分、脑干前庭核及其传导路径有病变。主要病因如下。

1.颅内血管性疾病　椎-基底动脉供血不足、锁骨下动脉盗血综合征、延髓外侧综合征、高血压脑病、小脑出血等。

2.颅内占位性疾病　听神经瘤、小脑肿瘤、第4脑室瘤、脑干肿瘤。

3.颅内感染性疾病　颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。

4.颅内脱髓鞘疾病及变性疾病　多发性硬化、延髓空洞症。

5.癫痫　如颞叶癫痫。

（三）非前庭性眩晕

由其他系统或全身性疾病引起。

1.躯体性疾病　高血压、低血压、心律失常、颈动脉窦过敏、糖尿病、低血糖、甲状腺功能减退症、胰岛细胞瘤、重症贫血、各种感染发热性疾病等。

2.眼、鼻、口腔疾病　眼外肌麻痹、屈光不正、青光眼、鼻窦炎、口腔感染、龋齿等。

3.功能性疾病　神经官能症、自主神经功能紊乱、过度疲劳、失眠等。

三、临床表现

眩晕是门、急诊常见的主诉之一，几乎每个人在一生中早晚均会有此种体验。临床可表现为两种类型。

（一）周围性眩晕

此类眩晕常是发作性的，突然起病，症状较重。患者自感突然周围物体旋转，自身上下、左右摇晃，平衡障碍，站立走路时唯恐摔倒，常双手抓住周围固定的物体，如房柱子、门栏等。同时伴有恶心、呕吐，面色苍白、出汗、血压下降。若前庭和耳蜗同时受累，可有耳鸣、耳聋（称耳蜗症状），体检有眼球震颤。此类眩晕发作持续时间短，数分钟至数小时，最长可达2～3d。

（二）中枢性眩晕

眩晕的症状和体征，要比周围性眩晕轻。只是眩晕持续时间较长，可达数天、数月，甚至与原发病相始终。(https://www.daowen.com)

四、辅助检查

根据病情可选做：头颅CT或MRI；头颅或颈椎X线；心电图或脑电图；眼震电图和冷热水试验；听力测定、脑干诱发电位；甲状腺功能检查；葡萄糖耐量试验；脑脊液检查。

五、诊断依据

（一）病史

通过病史提供，确立是眩晕还是头晕。若为眩晕，应详细了解发作的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的病因（包括内科、神经科、耳鼻喉科的有关病史）。

（二）体格检查

1.内科系统检查　有无心脏疾患、血压异常、严重贫血、代谢紊乱、感染、中毒等。

2.神经系统检查　有无眼球震颤、共济失调、听力障碍、视盘水肿、颅内压增高及神经系统定位体征。

3.耳科检查　应做外耳道、鼓膜、鼻咽腔等处病变的检查。

六、鉴别诊断

（一）梅尼埃病

是耳性眩晕中最常见的一种疾病。典型的梅尼埃病可表现眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤四大体征。产生本病的主要原因是由于自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，从而使内淋巴产生过多或吸收障碍，导致迷路膜迷路积水及压力增高。多见于青壮年，20～40岁。发病间歇期长短不一，可见数日、数月，甚至数年发作1次。电测听在典型病例可有重震现象。神经系统定位检查无异常。

（二）梅尼埃综合征

继发于内耳疾病，如急性中耳炎、内耳出血、内耳血管舒缩障碍、内耳梅毒等，引起类似梅尼埃病的临床表现，故称梅尼埃综合征。尽管临床症状基本相同，但病因不同。梅尼埃病是原发于膜迷路积水、水肿的一种独立疾病，故治疗也有所区别。

（三）前庭神经元炎

可能为病毒感染。首次发病常在呼吸道感染后数天发生。表现为突发性眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。神经系统定位检查无异常。发病年龄20～60岁，偶见儿童。发作时间可持续4～6周。病变部位可位于前庭神经核、前庭神经元、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路。与梅尼埃病鉴别点：①耳鸣与耳聋是梅尼埃病的特征，而前庭神经元炎极少有，或无；②前庭神经元炎的眩晕持续时间较长，痊愈后很少复发，而复发性眩晕则是梅尼埃病的特点；③前庭神经元炎多有呼吸道感染等前驱症状，而梅尼埃病无前驱症状。

（四）颈性眩晕

是一组由于颈部疾患引起的综合征，其原因：①椎动脉在穿行颈椎横突孔时受压；②颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛。常见疾病如颈椎病、颈部外伤、枕大孔畸形等。临床特征是既有颈部疾病的表现，又有前庭或耳蜗系统受累的表现，但前庭功能试验一般正常。

（五）椎-基底动脉循环障碍

大多发生于中年以上的患者，多有动脉硬化或颈椎病病史。临床病症多式多样，相当复杂，主要表现是其供血区域功能障碍。主要症状是眩晕、头痛、视力障碍、共济失调、意识障碍及脑干定位体征。常见原因如下：①内听动脉痉挛综合征（迷路卒中）：由于内听动脉或其前庭支血栓形成。表现为突发性严重的眩晕、恶心、呕吐及耳蜗症状。②锁骨下动脉盗血综合征：患者多在搬运重物或患肢负重时出现椎-基底动脉供血不足症状，两上肢动脉收缩压相差2.7kPa（20mmHg）或以上，患侧脉搏迟滞，锁骨上区可闻及收缩期杂音，血管造影可确诊。③小脑后下动脉血栓形成：主要出现延髓背外侧综合征表现，除眩晕、恶心呕吐外，可有吞咽困难、饮水发呛咳、软腭麻痹、小脑共济失调、面部及对侧肢体痛温觉丧失，颈交感神经受损出现霍纳（Horner）综合征。头颅MRI可见延髓外侧有梗死灶。④小脑出血：突起剧烈眩晕，反复呕吐，后枕部疼痛，共济失调，头颅CT可确诊。

（六）颅内肿瘤

产生的眩晕有两种原因，一是由于肿瘤直接压迫，侵及前庭神经或其中枢；二是颅内压增高，使第4脑室底前庭神经核充血肿胀。头颅CT或MRI可确诊肿瘤部位及性质。

（七）神经官能症

大多数为假性眩晕，伴有恶心、呕吐、多汗、心悸、失眠、多梦、耳鸣但不伴有耳聋，神经系统检查一般无阳性体征。多有情绪激动、精神紧张、过度劳累等诱发因素。

（许月丹　顾克金）