第三节　昏　　迷

第三节　昏　　迷

昏迷是大脑功能发生高度抑制的病理状态。主要临床特征是意识和随意运动丧失，对外界刺激不起反应或出现病理性反射活动。按其程度可分为浅昏迷、深昏迷。

一、常见病因

（一）颅内或颅外重症感染

乙型脑炎、流行性脑膜炎、败血症、脑型疟疾、中毒性菌痢和颅内静脉窦感染等。

（二）颅内血管意外或占位性病变

脑出血、脑栓塞、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤、癫痫、脑膜瘤和硬膜外血肿等。

（三）内分泌与代谢障碍性疾病

甲亢危象、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒和尿毒症等。

（四）呼吸或循环系统疾病

呼吸衰竭、肺性脑病、室性心动过速、心脏骤停和休克等。

（五）急性中毒

安眠药中毒、农药中毒、抗结核药中毒、一氧化碳中毒和酒精中毒等。

（六）物理及化学因素损害

中暑、触电、淹溺、高山病、低温损害和颅脑外伤等。

二、病因诊断思维

（一）病史

1.儿童青年以颅内外器官感染、中毒性疾病多见，而中老年人则以脑血管病、心血管病、颅内肿瘤居多。

2.突然发生、进行性加剧并持续昏迷、偏瘫、脑神经损害、呕吐多见于急性脑血管意外；而缓慢起病，昏迷逐渐加重，昏迷前有进行性头痛，多为颅内占位性病变或代谢性脑病。(https://www.daowen.com)

3.既往有慢性心肺或肝肾疾病者，应想到原发病基础上并发脑病；有药物接触史，尤其长期服用安眠药、抗精神病药者，应想到药物中毒。

4.初起高热、头痛、呕吐、颈项疼痛、谵妄，继之出现昏迷者，以中枢神经系统感染性疾病居多。

5.有外伤史者应想到颅脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤；有高血压、高血脂、糖尿病者则应考虑脑血管意外。

6.在传染病流行季节应重视流行病学资料，以确立或排除某些急性传染病引起的昏迷。

（二）体征

1.双侧瞳孔缩小、肌软瘫见于药物中毒，如安眠药、吗啡、有机磷农药中毒；双侧瞳孔散大见于颠茄类、乙醇、氰化物中毒；一侧瞳孔缩小或散大多见于脑水肿、脑疝。

2.局限性神经损害征、肢体瘫痪、单侧锥体束征常见于脑血管意外、颅内占位性病变、颅脑外伤致脑挫裂伤。

3.以脑膜刺激征为主而无明显局限性损害的定位体征多见于中枢神经系统感染或蛛网膜下腔出血等。

4.突然偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲见于内囊出血。

5.四肢去大脑强直、四肢阵发性强直性痉挛见于脑室出血；交叉性瘫痪、瞳孔缩小、同向凝视见于脑桥出血。

6.共济失调、频繁呕吐常见于小脑出血或占位性疾病。

7.全身性疾病引起的昏迷多有原发病体征，如肝掌、蜘蛛痣、心律失常、呼吸气味异常等。

（三）实验室与特殊检查

1.疑诊脑血管意外或占位性疾病，应行颅脑CT、磁共振成像、脑血管造影术、脑电图检查；中枢神经系统感染性疾病行脑脊液检查，必要时动态复查。

2.全身性疾病所致者行肝肾功能、心电图、血生化、血气分析等检查。

3.药物中毒者应取血或排泄物作毒物性质分析。

（许月丹　范开亮）