酸碱平衡失调

第二节　酸碱平衡失调

酸度是血液和其他体液的一个重要化学特性，以pH值表示。pH是[H⁺]的负对数，是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响。血液的酸碱平衡对机体的健康状态至关重要，较小地偏离正常范围都会对器官功能产生严重影响。

一、酸碱平衡调节

机体通过化学缓冲系统、细胞内外电解质交换、肺和肾的复杂酸碱平衡调节机制，保证人体组织细胞内环境稳定。

（一）肾脏调节

过量的酸可由肾脏以氨的形式排出。肾具有一定的改变酸、碱排出量的能力，但发生很缓慢，一般在数小时内开始，而完全代偿需要3～5d。

（二）pH缓冲系统

机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。pH缓冲系统通过化学作用减小溶液中pH的变化。血液中最重要的缓冲系统是碳酸氢盐缓冲系统，其作用依赖于肺；其他缓冲系统包括组氨酸和磷酸盐系统，但缓冲作用不大。

（三）肺的调节

通过调节呼吸的深度和速度，控制排出二氧化碳的量来调节体内酸碱度。呼吸代偿调节在数分钟内开始，完全代偿需要12～24h。

二、酸碱平衡的评估指标

1.pH值　正常动脉血pH为7.35～7.45。静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。正常氢离子浓度（H⁺）为（40±4）nmol/L。

2.PaCO₂　系指血浆中物理溶解的CO₂所产生的压力，是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的指标。正常动脉血PaCO₂4.7～6.0kPa（35～45mmHg），平均5.3kPa（40mmHg），其临床意义包括：①结合PaO₂变化来判断呼吸衰竭的类型与程度；②判断有否呼吸性酸碱平衡失调；③判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应；④判断肺泡通气状态。

3.HCO₃^-　碳酸氢盐指隔绝空气条件下实际测得的HCO₃^-值。

4.AB　实际碳酸氢盐是在实际条件下测得的HCO₃^-实际含量，受呼吸、代谢双重影响。

5.SB　标准碳酸氢盐是指标准条件下测得的HCO₃^-值，SB是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标。

6.BE　碱剩余是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值±3mmol/L。

7.AG　阴离子间隙指血中除氯离子和碳酸氢根以外未测得的阴离子。

AG=Na⁺-（HCO₃^-+Cl^-）

三、酸碱平衡失调的分类

分为单纯性酸碱平衡紊乱和双重性酸碱平衡紊乱。单纯性酸碱平衡紊乱可分为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒。

（一）代谢性酸中毒

主要见于严重腹泻等引起HCO₃^-直接丢失，或乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使HCO₃^-缓冲丢失等。代谢性酸中毒患者AB、SB、BB、PaCO₂下降，AB＜SB。代谢性酸中毒患者心血管系统异常通常表现为心律失常、心肌收缩力减弱及血管对儿茶酚胺的反应性降低；中枢神经系统异常主要因抑制性神经递质酪氨酸生成增多，和脑组织生物氧化酶类的活性受抑制。

（二）呼吸性酸中毒(https://www.daowen.com)

主要见于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气减弱。可分为急性和慢性两类。组织细胞缓冲是急性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿方式，肾代偿是慢性呼吸性酸中毒时机体的主要代偿方式。通常有PaCO₂增高，pH减低，AB、SB、BB增高，AB＞SB，BE正值加大。

（三）代谢性碱中毒

主要见于剧烈呕吐、盐皮质激素过多和有效循环血量不足引起的H⁺丢失过多，HCO₃^-过量负荷、缺钾等也是常见原因。代谢性碱中毒可分为盐水反应性和盐水抵抗性两类。患者pH、PaCO₂、AB、SB和BB都升高，BE正值增大，AB＜SB。代谢性碱中毒时酪氨酸生成增多、氧解离曲线左移，脑组织缺氧，中枢神经系统功能紊乱；游离钙减少，神经肌肉兴奋性增高；常有低钾血症。

（四）呼吸性碱中毒

主要见于各种原因引起的肺通气过度。呼吸性碱中毒时pH增高、PaCO₂、AB、SB、BB均下降，AB＜SB，BE负值增大。

（五）双重性酸碱平衡紊乱

有酸碱一致性和酸碱混合性之分，此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。判断酸碱平衡紊乱的基本原则包括：①以pH判断酸中毒或碱中毒；②以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；③根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。

四、治　　疗

（一）呼吸性酸中毒

急性呼吸性酸中毒的治疗目的是提高分钟通气量，使PaCO₂降到正常，采取措施为开放气道、人工呼吸、治疗潜在的中毒或神经症状。

治疗慢性呼吸性酸中毒常用支气管扩张剂（β2受体激动剂、M受体阻断剂）、体位引流和抗生素来处理潜在的问题。呼吸中枢的敏感性随着长期的酸中毒和高碳酸血症而逐渐降低，对于这些患者，高浓度吸氧将会降低缺氧和分钟通气量，产生潜在的二氧化碳麻醉，故常应用控制性给氧策略，如果患者有很严重的低氧血症，应该给予机械通气。呼吸性酸中毒患者改善通气量时，PaCO₂应该缓慢地降低以避免代谢性碱中毒的产生。

短暂的呼吸性酸中毒多见于癫痫发作后的患者。呼吸性酸中毒是癫痫患者最常见的酸碱平衡紊乱。主要治疗措施是控制癫痫发作及吸氧治疗。由于患者的酸碱平衡紊乱会随着癫痫发作的消失而改善，所以碳酸氢盐的使用不是必需的。

（二）呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒多为患者过度通气引起，对于一个由于神经心理源性的过度通气导致手足抽搐或晕厥的患者，应使用重复呼吸面罩或气袋来保持CO₂。这种方法应谨慎使用，并且必须在除外其他严重状况（如低氧血症、中毒等）后。

（三）代谢性酸中毒

初始治疗包括维持气道通畅、呼吸和循环状态稳定。治疗代谢性酸中毒的患者时，最基础的治疗就是维持内环境的稳定。

pH应根据酸碱失衡的严重程度、病因、患者的代偿能力不同而采取不同的治疗方案。例如，癫痫发作导致的代谢性酸中毒应在15min内治疗，包括终止癫痛发作、维持气道开放和分钟通气量，保证血氧浓度，一般不需要调整NaHCO₃。

对于急性酸中毒，如果需要通过静脉注射碱溶液来进行中和治疗，首选NaHCO₃。也可以使用林格溶液、合成的缓冲液、枸橼酸钠和其他一些溶液。

NaHCO₃治疗代谢性酸中毒可能会引起一些并发症，如中枢神经系统酸中毒，HCO₃^-通过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统的速度很慢，这样就使血液碱性化的速度比中枢神经系统快。随着血浆pH的增加，外周的化学受体会降低分钟通气量，增加PaCO₂来使血浆中pH正常化，而CO₂迅速通过血-脑脊液屏障，使脑内含量增加。此时尽管血浆为碱性的，但中枢神经系统已变成酸性，称为矛盾性中枢神经系统酸中毒；快速输注NaHCO₃还会引起氧气运送的减弱、低血钾或低血钙。其他的并发症包括“过度的”碱中毒、高血钠和高渗透压，所以临床应用碱性液体应慎重，可以应用公式计算合适剂量，比如NaHCO₃（mEq）=[25-（测得的HCO₃^-）]×体重/2。

临床通常对于pH低于7.1的代谢性酸中毒的患者考虑应用NaHCO₃治疗，其余患者首先给予补液治疗观察，根据患者的反应和实验室结果进行调整，确定下一步治疗方案。

（四）代谢性碱中毒

通常只需要在治疗原发疾病的同时，补充水和电解质，尤其是钠和钾，对于更多复杂的病因，应根据测量尿中氯化物的含量进行处理，这样可以帮助鉴别代谢性碱中毒和盐水反应或盐水抵抗。

（顾克金　刘晓静　李云龙）