心源性休克
第三节 心源性休克
一、诊断与鉴别诊断
（一）临床表现
心源性休克典型表现发生在急性心肌梗死和重症心肌炎后，也可继发于其他各类心脏疾患的急性发病，其临床表现与其他休克相似。但值得注意，原有高血压者，虽收缩压未低于90mmHg，但比原血压下降80mmHg或＞30%以上、脉压小，具有心功能下降指标，心脏指数（CI）每分钟＜2.2L/m2，肺小动脉楔嵌压（PAWP）＞18mmHg。伴高乳酸血症和重要脏器灌注不足临床表现：如皮肤湿冷、苍白或发绀、脉搏细弱、尿量减少（＜20ml/h）。肺梗死所致心源性休克，表现为起病急剧、剧烈胸痛、咳嗽、咯血、气急、可在1h内死亡。心包压塞引起者病情发展快，有低血压、脉压小、奇脉、心音遥远微弱、心率过快、肝大、肝颈反流阳性、心电图有ST-T改变，但无Q波等。
（二）鉴别诊断
1.休克伴呼吸困难 在心源性休克并发左心衰竭、肺水肿时可出现严重气急，但需注意与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）鉴别。后者常因创伤、休克、感染等引起肺泡表面活性物质破坏，透明膜形成，肺顺应性下降，肺泡功能低下，气体弥散功能障碍。肺内通气与血流比率失调，肺分流增加，引起进行性低氧血症和极度呼吸困难。但能平卧，肺X线表现肺门变化不大，周边明显。ARDS晚期气管内有血浆样渗出物，PAWP不高。
2.休克伴DIC 心源性休克发展至晚期也可导致继发性DIC，但一般DIC常出现在感染性或创伤性休克。血液凝血机制障碍等情况不出现在心功能不全、心排量减少，需注意鉴别。
3.休克伴昏迷 心源性休克引起脑灌注减少，脑缺氧、脑水肿、脑细胞功能受损时，患者可出现烦躁不安，易激动，但很少发生昏迷。若昏迷出现较早者，应考虑颅内疾病（如脑膜炎、脑炎、脑血管意外、脑外伤等）或其他病因（如严重水、电解质失衡，血糖高或低、肝、肾衰竭，血浆渗透压异常改变等）。
4.休克伴心电改变 心源性休克最常见于急性心肌梗死（AMI），故有其特异性心电图改变，包括异常Q波、ST-T演变和严重心律失常。但值得注意，老年AMI临床不典型表现和心电图无异常改变常可遇到。注意鉴别。心肌炎、心肌病亦可有相应ST-T心电改变，心包压塞或炎症有低电压、S-T抬高T波高耸或倒置。电解质失衡中常见的低钾、镁，其心电改变明显，如U高或交替电压、Q-T（U）延长，室速、扭转型室速等。其他休克引起心电改变多为继发。
5.休克合并心功能改变 休克本身为严重循环障碍，但就其血流动力学改变而言，心源性休克始终存在心功能不全处于低排血量，而外周血管呈现收缩状态，四肢厥冷，脉细。而感染性休克合并低血容量时，心排量可不下降，心音不减弱，不遥远，无病理性第三、第四心音，奔马律以及各种病理性杂音，较少发生急性肺水肿。心肌酶谱（CK-MB、AST、LDH同工酶）与心肌钙蛋白检查有利于鉴别。
6.休克伴有消化道出血 心源性休克由于胃肠缺血缺氧所致急性胃肠黏膜病变而出血，但量小。而消化道疾病出血量＞800ml才有休克表现，故必然有黑便或呕血，注意二者鉴别。
二、急救与处理
绝对卧床休息、给氧、严防输液量过多，速度过快。剧痛时宜用罂粟碱、哌替啶、吗啡、曲马朵等一般处理外，应同时采取如下措施。
（一）病因治疗
急性心肌梗死可行溶栓、冠脉置支架、活血化淤等治疗。心包压塞者及时行心包穿刺放液或切开引流，心脏肿瘤宜尽早切除。严重心律失常者，应迅速予以控制。(https://www.daowen.com)
（二）血管活性药的使用
多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等以提高血压、恢复生命器官的灌注为目的；而硝酸盐、酚妥拉明、硝普钠等扩张动、静脉，增大脉压并使黏附在微血管的白细胞脱落，改善微循环。由于降低体、肺动脉高压，有利于减轻心脏前、后负荷，解除支气管痉挛，提高肺通气量，纠正低氧血症，防止肺水肿。此外酚妥拉明尚有增强心肌收缩力和治疗心律失常等作用，故联合使用，更为合理。但要注意两者合适比率，使其既能维持血压又要改善微循环。方法上两者宜用微泵分别输入，根据血压、心率等不断调整速度。
（三）控制补液量
鉴于心功能不全，肺脏受损，故成人每日液体量应控制1 500ml左右，当输胶体或盐水时速度宜慢。如中心静脉压（VCP）≤10cmH2O或肺小动脉楔嵌压（PAWP）≤12mmHg时，输液速度可略快。一旦VCP和PAWP明显上升则需严格控制输液速度，否则会发生心力衰竭肺水肿。
（四）强心甙类药
该药用于心源性休克其意见不一。在急性心肌梗死发病24h以内原则不主张使用，其理由是梗死心肌已无收缩作用，未梗死部分已处极度代偿状态。强心甙应用不但未起到应有作用，反而增加心肌耗氧量，甚至发生心脏破裂的严重并发症。出现心力衰竭，肺水肿时亦主张用小剂量，分次应用，否则易过量中毒。目前临床趋向多用血管扩张药和非洋地黄正性肌力药物。
（五）肾上腺皮质激素
在急性心肌梗死中一般认为宜少用或不用激素，一旦出现心源性休克，仍需采用，但剂量宜小，使用时间宜短。否则影响梗死心肌愈合，加重心功能不全，易造成心脏破裂。
（六）心肌保护药
能量合剂和极化液，对心肌具有营养支持和防止严重快速心律失常一，诊断与鉴别作用。而1，6-二磷酸果糖（FDP）在心源性休克中，具有一定外源性心肌保护作用。
（七）机械辅助循环
急性心肌梗死心源性休克患者当药物治疗无效时，应考虑使用机械辅助循环，以减轻左室负担及工作量，同时改善冠状动脉及其他重要器官的血液灌注。其方法有多种，包括部分心肺转流术、人工心脏、主动脉内气囊反搏术。尤其左室机械辅助装置，为心源性休克救治开辟的另一途径。
（赵 浩 黄明慧）