第三节 大肠癌
第三节 大肠癌
一、流行病学
1.大肠癌在经济发达国家和地区为高发，发展中国家较低发。大肠癌是发病、死亡率呈上升的常见癌症。我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。
2.生活方式与之有关，体力活动较少，食物中脂肪、肉类增加，发病率升高。
3.大肠癌的发生与基因变化的累积相关，基因的变化导致了个体对大肠肿瘤的易感性。至少约有80%的大肠癌系由腺瘤演变而来。
4.高危人群：有肠道症状者；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；曾患过大肠癌者；大肠癌患者的家庭成员；遗传性非息肉性大肠癌；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；克隆（Crohn）氏病；盆腔受过放疗者。
二、解剖与病理
结直肠起自回盲瓣，至于肛门，根据部位特点，分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。
（一）肠壁的组织结构
肠壁分成黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肠壁肌层及浆膜层。
（二）淋巴引流
根据解剖部位和血供的不同，结肠和直肠的淋巴引流途径不同。
我国结直肠癌以直肠为最多，随着发病率上升，结肠癌的比例明显上升。
（三）早期大肠癌的概念与分型
早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于黏膜层或黏膜下层者。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。
（四）进展期结直肠癌
1.大体分型：分隆起型，溃疡型、浸润型、胶样型。
2.组织学分型：乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌（多见于肛管）。在同一种癌中可出现2种或2种以上的组织学类型。管状腺癌最多见。另外少见的有肛周腺癌、类癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。
三、临床分期
大肠癌TNM临床分期如表8.1、表8.2所示。
表8.1 大肠癌TNM临床分期标准（AJCC）
表8.2 大肠癌TNM临床分期标准
Dukes分期：A期，癌限于肠壁内；B期，癌已侵及肠壁外；C期，无论A、B只要有淋巴结转移。Astler与Coller的改良Dukes分期。
四、临床表现
好发于中老年人群，但低发区青年人大肠癌较常见。两性中患病率相似。我国直肠癌远高于结肠癌，可见80%左右，50%可通过直肠指检发现，75%～80%可通过普通乙状结肠镜检发现。大肠癌有多原发灶倾向。由于种种原因，病程长短变化极大。
症状与体征：肿瘤出血—便血、贫血；肿瘤阻塞、刺激—肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、大便变形、变细、困难、里急后重、肛门下坠感等，肿瘤本身还可引起黏液便，腹部肿块，穿孔等；肿瘤外侵、转移、血行播散、种植、淋巴结转移时可出现相应的其他病状和体征。
五、诊断
1.直肠指检，大便隐血，有条件时加纤维结肠镜可作为大肠癌筛查的有效手段。直肠指检：至少可扪清距肛门7cm以内的直肠情况。
2.乙状结肠镜检：可检查至距肛门25cm处，至少可仔细观察15cm内处，可取活检；钡灌肠造影：低张气钡造影可发现直径lcm以下的肿瘤，明显肠梗阻者慎用。
3.纤维结肠镜检：距肛门15cm以上者用此法最可靠。较钡灌肠更为优越。
4.大便隐血检查：只要消化道内有2mL左右的出血就可出现“阳性”。可作为无症状人群的普查手段之一，结果可作为参考。
5.CT、MRI、腔内B超，了解直肠癌的浸润状况，远处转移情况，对有无淋巴结转移意义有限，但可了解术后有无局部复发等。(https://www.daowen.com)
6.CEA等肿瘤标记物对诊断意义较小，仅作考虑用；但不用于术后复发或转移的监测。
7.大肠癌可误诊为阑尾炎、上消化道出血、缺铁性贫血、胆石症、胃癌、慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、痔疮、便秘等。回盲部结核、淋巴瘤、血吸虫性肉芽种、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、子宫内膜异位症等可能被误诊为大肠癌。
六、治疗
（一）外科治疗
1.结肠癌根治性切除术：右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，乙状结肠切除术。
2.直肠癌保肛手术：安全切缘，一般情况肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm即可。保肛手术后局部复发的原因。全直肠系膜切除治疗直肠癌。保肛手术时应注意的问题。一般肿瘤距肛门7cm以上者应可保肛，距肛门5～7cm者，如低恶性，病灶小，未浸润出肠壁等，可行保肛手术，距肛门5cm以下者，应行Miles术，常用保肛手术为前切除术。
3.直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）用于无法保肛的直肠癌病人和肛管癌症人。有时部分女性患者尚需作“后盆腔清除术”。
4.大肠癌肝转移的处理
（二）放射治疗
由于小肠等重要器官的限制，结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。
1.早期直肠癌的放疗（T1-2N0M0）
（1）早期直肠癌的放疗指证
①实行经腹根治性切除术者，不必行术后放疗。
②高龄、或合并严重并发症，不能接受手术。
③进行保留肛门手术者，符合以下条件之一者，需进行术后放疗。
a.T2以上病变
b.切缘阳性，或近切缘
c.有病理不良预后因素者：
肿瘤直径＞4厘米，或侵犯范围＞40%肠周，中、低分化腺癌，伴随脉管瘤拴。
（2）早期直肠癌的放疗范围和剂量：
①全盆腔放疗，结合腔内照射
②全盆腔放疗DT50Gy/5周，腔内放疗每次5～7Gy，1～2次/周，黏膜下0.5～1.0cm为参考点剂量，共3～5次。
2.局部中晚期直肠癌的放疗：
治疗对象为T3-4N0M0，或任何T，N+M0（Ⅱ/Ⅲ期）；术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段
（1）术前同步放化疗：以5Fu为化疗药物，术前同步放化疗与术后相比，可以进一步提高局部控制率，生存期相似；术前同步放化疗的优势在于，可以提高保留肛门的几率，提高患者生活质量；可以显著降低治疗的不良反应发生率，而没有增加围手术期并发症发生率和死亡率。
（2）术后同步放化疗：同样为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌根治术的标准治疗方案。5FU为基础的术后同步放化疗与单纯手术、术后单纯放疗和术后单纯化疗相比，可以显著降低局部/区域复发率，提高长期生存率，因此，Ⅱ/Ⅲ期直肠癌进行手术后，应进行同步放化疗。
（3）范围和剂量：全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周，建议采用＞6mV-X线，多野照射技术，降低周围正常器官的剂量。
（4）同步化疗：可静脉用5FU或口服希罗达，或5FU的类似物
3.晚期直肠癌的放疗：
不能手术切除的、或复发的直肠癌，进行局部放疗，可以缓解症状，提高生存质量。建议实行同步放化疗。
（三）内科治疗
大肠癌的内科治疗包括根治术后辅助化疗和晚期病变的姑息化疗。Ⅱ、Ⅲ期大肠癌根治术后辅助化疗可提高无病存活和总存活期已经达成共识。术后应用奥沙利铂、亚叶酸钙和5-FU辅助化疗6个月是标准方案。常用化疗方案为FOLFOX4：奥沙利铂85mg/m2ivgtt第1天，亚叶酸钙200mg/m2ivgtt第1天，第2天，5-FU400mg/m2快速静脉滴注，然后5-FU600mg/m2持续静脉输注22小时，第1天，第2天。14天为1周期，总共12周期。
已经证明，化疗可以改善不能手术或转移的晚期大肠癌的存活。对于一般情况较好（PS≤2，即白天卧床时间不到1/2）、无化疗禁忌证的晚期大肠癌病人首选化疗，根据美国NCCN临床指南最新推荐，1线化疗（既往从未接受过化疗者）方案可选择含有奥沙利铂的FOLFOX4（奥沙利铂85mg/m2第1天，亚叶酸钙200mg/m2iv2小时第1天和第2天，5-FU400mg/m2快速静脉滴入，然后5-FU600mg/m2持续静脉输注22小时第1天和第2天，每周重复）联合抗肿瘤新生血管形成的单克隆抗体贝伐单抗（7.5mg/kg第1天，每2周1次）；也可选择含有伊立替康（CPT-11）的FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m2ivgtt第1天，亚叶酸钙和5-FU同FOLFOX4方案）；卡培他滨（Xeloda希罗达）口服可以替代亚叶酸钙联合5-FU；对于1线化疗失败的晚期大肠癌，可换用初次治疗未用过的化疗方案，比如，1线化疗应用含奥沙利铂方案，2线化疗可选择含有伊立替康方案，伊立替康2线化疗可联合应用靶向治疗药物西妥昔单抗（表皮生长因子受体拮抗剂，首次400mg/m2，1周后改为每周250mg/m2）。对于一般情况较差（PS＞3，白天大部分时间卧床）者可积极给予最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。