子宫内膜癌
第二节 子宫内膜癌
一、概述
子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌，与子宫颈癌、卵巢癌并列为妇科最常见的3种恶性肿瘤。在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四位。
在过去20年里，子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，子宫内膜癌的发病随地区、种族而不同，存在较大差异。1982年国际癌症研究所资料显示：北美、北欧发病率高，美国和加拿大约为20/10万，中美、亚洲发病率较低，日本和印度少于5/10万。据美国1996年的癌瘤注册统计，每年有34 000个新病例，6 000个病人死于该病。目前国内尚无该癌比较详尽的流行病学调查。
一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是55～60岁，绝经前妇女占25%～35%，40岁以下者占5%～10%。国外资料发病年龄平均为60岁，超过60岁者占75%左右。
二、解剖学知识
子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宫上部较宽称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底双侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较窄呈园柱状，称子宫颈。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，中间层为肌层，内层为黏膜层即子宫内膜。
三、病因
关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有以下方面。
（1）肥胖：脂肪过多将增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，体重超过正常的15%，患子宫内膜癌的危险性增加3倍。
（2）糖尿病、高血压:肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌常有的“三联症”。由于脑垂体前叶分泌过多致糖尿病——生长激素，引起血糖增高和肥胖，在此基础上产生高血压。同时垂体促性腺功能失调，卵巢失去排卵功能，不能分泌黄体酮，子宫内膜长期受雌激素影响，最终导致癌变。糖尿病患者比正常人患子宫内膜癌的危险高2.8倍，高血压者1.5倍于正常人。
（3）不育：未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激，引起子宫内膜增生、癌变
（4）初潮早、绝经晚：初潮早、11岁以前，绝经晚、52岁以后的妇女患子宫内膜癌的危险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。
（5）多囊卵巢综合征：表现为闭经、月经不规则、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、长时间雌激素作用，缺乏孕激素的调节和周期性的宫内膜剥脱，宫内膜发生增生、癌变。
（6）卵巢肿瘤：卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤等肿瘤有分泌雌激素的功能，可引起月经不调、绝经后阴道出血、子宫内膜增生过长、宫内膜息肉、癌变。卵巢肿瘤合并子宫内膜癌的机会为4%。
（7）外源性雌激素：不适当的激素“替代”治疗，乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生、癌变。
四、诊断
1.症状体征
（1）阴道异常出血：为最主要的现象，80%～90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后阴道不规则流血，量时多时少或月经紊乱。
（2）阴道分泌物增多：分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液体。分泌物增多常在阴道出血之前，随后两者伴存。
（3）疼痛：少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位于子宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。
（4）下腹肿块，子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但年老患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血、坏死物无法流出，积于宫体使宫体明显增大，呈球形、囊性感。
2.诊断方法
（1）子宫内膜检查：宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依据。凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，需行分段取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、阳性率较高，无需特殊准备。无发烧、体温正常、血象正常、常规消毒宫颈、铺巾，先取宫颈管内膜一周，不进宫颈内口，后探宫腔深度，再取宫腔各壁及双宫角内膜组织，按部位分装送病理检查。若内膜活检阴性，临床又不能排除癌症者再行诊断性刮宫，或直接行子宫切除。子宫增大、宫颈闭锁无法取内膜者应直接行子宫切除。
（2）细胞学检查：宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解，细胞学诊断阳性率低约50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。
（3）宫腔镜：宫腔镜检查可于直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避免了分段取内膜误漏问题。
（4）影像学诊断
①B超：阴道B超对子宫内膜的厚度、形状可显示清楚，宫内膜厚≥6mm者有10%～20%患癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤及淋巴结的情况。
②CT扫描及核磁共振（MRI）：特别是MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度及淋巴结转移情况，有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。
③淋巴造影：用以术前发现淋巴结转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性率不高、实际应用不多。
3.肿瘤标志物
子宫内膜癌无特异敏感之标志物。但近年发现子宫内膜癌患者血清CA125水平可升高，升高的幅度明显低于卵巢上皮细胞癌。不同子宫内膜癌各类型间肿瘤的分级不同，CA125的水平存在差异。子宫浆液乳头状癌，低分化者CA125阳性率较高。
五、治疗与用药
（一）分期、组织学类型及分级
1971年国际妇产科联盟（FIGO）颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，依据临床检查及辅助检查的结果所定。如表10.5所示。
表10.5 子宫内膜癌临床分期
1988年FIGO推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期系统见表10.6。
表10.6 子宫内膜癌手术-病理分期
目前临床分期和手术-病理分期同时并存使用。对于不适合手术或需行术前放疗的患者采用临床分期原则分期，手术患者按手术-病理分期原则分期，并需注明。手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，临床分期有相当的误判率。两种分期不符者占40.3%，临床Ⅰ期中25%的期别提高；Ⅱ期约26.8%期别上升，37.8%期别下降。其原因是分段取内膜来估价宫颈管是否受累来判断分期非常不准确，加之临床分期对腹盆腔及淋巴结的情况无法判断，导致分期准确性低。
（二）子宫内膜癌的病理类型
1988年，国际妇科病理协会依据肿瘤的组织学类型提出了子宫内膜癌新的分类如表10.7所示。
表10.7 子宫内膜癌的分类
子宫内膜样腺癌最常见占80%，这类肿瘤分化好、肌层受侵浅、不易侵犯淋巴管间隙，多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，多局限于子宫、预后好。子宫内膜样癌的特殊类型包括：子宫乳头状浆液性腺癌、子宫内膜透明细胞癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌，这类肿瘤与肥胖、糖尿病、高血压关系不密切、分化多较差、极易发生肌层浸润、淋巴血管间隙受累，较早腹盆腔及淋巴转移，缺乏孕激素受体，对激素治疗不敏感，预后差。
病理分级
子宫内膜癌的病理分级能进一步了解其恶性程度，以利于临床预后的判断及选择合理的治疗方案。
1970年国际妇产科联盟（FIGO）提出的三级分法：G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌；G3，大部分或全部为未分化癌。
1988年对传统的分级方法进行了改进，明确提出依据肿瘤的结构和细胞核异型性的程度进行病理分级。(https://www.daowen.com)
G1 非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%；
G2 非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%；
G3 非鳞状或非桑葚状实性生长类型＞50%。
（三）治疗原则
1.手术治疗：子宫内膜癌的手术治疗是最主要治疗手段。目的在于全面手术-病理分期，切除子宫及已转移病灶，根据手术及病理结果指导术后辅助治疗。
手术方式的选择
Ⅰ期子宫内膜癌患者可行全宫双附件切除或次广泛子宫双附件切除。Ⅰa期G1患者极少淋巴结转移，无需行淋巴结切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴结取样。
Ⅱ期子宫内膜癌的治疗，过去多采用术前腔内放疗1/2量，2～3周后行全宫双附件切除。目前对Ⅱ期宫内膜癌的治疗，提倡广泛性子宫、双附件切除加盆腔淋巴结切除术。
Ⅲ期以上患者，根据病变范围具体分析，采用综合治疗。手术切除全宫、双附件、大网膜及转移瘤。术后辅助化疗、放疗、激素治疗。
2.放疗
单纯放疗。适用于手术禁忌的病人或老年病人。体外、配合腔内放疗的治疗方案。腔内剂量A点40～50Gy，F点45～55Gy。体外盆腔四野DT45Gy。
术后放疗。手术病理分期后存在高危因素的患者行术后放疗。术后腔内放疗适用于Ⅱ期宫颈受累或阴道切缘有癌组织者。体外放疗用于任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层＞1/2，肿瘤分化G2，G3，脉管瘤栓；有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。
3.化疗
绝大多数子宫内膜癌患者无需化疗。一般认为子宫内膜样腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脉管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手术和/或放疗后接受化疗；手术放疗后患者，一旦复发应立即接受化疗；子宫浆液性乳头状囊腺癌任何期别术后即接受化疗。
几种化疗方案：
（1）P.A方案：PDD 75mg/m2 iv 冲 ADM 50mg/m2 静脉注射 冲 第1天。（2）CAP方案：CTX 500～600mg/m2 静脉注射冲；ADM 40～50mg/m2静脉注射第1天；PDD 50mg/m2 静脉注射冲。
（3）Taxol+PDD方案：Taxol 135mg～175mg+5%GS 500mL iv 第1天；
PDD 75mg/m2+NS 30mL静脉注射冲 分为第2，3天用。注：①PDD用量每天＞60mg，用药前一天、当天及后一天均需水化。
②用Taxol前需抗过敏治疗。
③所有方案均为四周重复。
化疗疗程数需根据患者病情，全身状况和是否合并放疗而定，一般4～6个疗程。
4.激素治疗
主要为孕激素类药物治疗子宫内膜癌，有效率为15%～20%。激素治疗用法不一，即有术前应用，也有术后应用，多数为术后根据病理结果应用于雌激素和/或孕激素受体阳性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治疗后复发、远处转移者。孕激素治疗原则大剂量、长时间应用。所用药物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黄体酮肌注等。服药时间半年至1年。抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺）可与雌二醇竟争雌激素受体占据受体而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后肿瘤内孕激素受体上升，有利于孕激素的治疗。每日口服一次量，每日3次，与孕激素联合应用或同期序贯应用。
六、子宫内膜癌护理
1.术前护理
（1）保持外阴清洁，晚期病人合并感染时，可能出现大量脓性或脓血性阴道排液，每天清洗外阴。
（2）对症处理下肢、腰骶部疼痛和下腹胀痛及痉挛性子宫收缩。
（3）遵医嘱给予物理降温，必要时给予静脉输液、输血治疗。
（4）余同术前常规护理。
2.术后护理
（1）每日擦洗会阴一次，及时更换会阴垫，保持阴部清洁。
（2）与家属联系给病人更多的爱和关怀，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
（3）观察引流液的性状及量。
（4）按妇科腹部手术护理常规；化疗按化疗护理常规。
3.健康指导
（1）保持个人卫生，勤换内衣，指导病人自我进行阴道冲洗。
（2）坚持定期复查。
（3）鼓励病人进食，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。化疗病人应少量多餐，进一些乳酸菌类的饮食。
（4）保持外阴清洁，节制性生活。指导术后6周复查，子宫残端愈合良好后可恢复性生活。
七、预后
子宫内膜癌多生长缓慢、转移晚、预后好，5年总生存率60%～87%。影响预后的因素主要是期别，期别越晚、预后越差。Ⅰ期5年生存率87%～99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；细胞分化越差，子宫内膜癌的生存率随之递减；肌层浸润深度＜1/2生存率93%～95%，而＞1/2为77.8%。子宫内膜腺癌预后好，Ⅰ期5年生存率达90%以上。子宫浆液性乳头状囊腺癌预后差，Ⅰ期5年生存率为50%左右。淋巴血管间隙受累，子宫腔大者预后差。Ⅰb以上期别的患者手术+放疗和激素治疗、化疗等综合治疗能减少复发率，提高生存率。
八、预防
1.随年龄增加应注意锻炼身体、进食高蛋白、维生素丰富、少脂肪类食物，适当控制淀粉类食物的摄入。保持体重尽量不超出标准体重范围。
2.绝经后妇女替代治疗应在医师指导下进行。
3.40岁以上妇女每隔1～2年应常规普查，以便早期发现、早期诊断。
4.月经不调、绝经后妇女出现阴道分泌物增多，阴道流血及早就诊。
5.对月经不规律，绝经后阴道分泌物增多、阴道不规则流血，特别是有患子宫内膜癌高危因素患者，在排除宫颈、阴道病变后，应尽早行分段取内膜病理检查，测定雌激素水平。
6.子宫内膜轻度不典型增生者可服孕激素治疗，子宫内膜中-重度不典型增生应手术切除子宫。