第一节 肾细胞癌
第一节 肾细胞癌
一、流行病学
据国内外资料统计肾癌约占全身恶性肿瘤的3%。流行病学统计：北欧发病率最高，发病率为8/10万；肾癌发病率城市高于农村；高发年龄以50～60岁居多，其发病率随年龄增长而增加；肾癌发病可能与脂肪摄入过高有关。
二、病理分类
传统的肾细胞癌；乳头状肾细胞癌；嫌色细胞癌；集合管癌及未分类的肾细胞癌。
三、临床表现
（一）局部肿瘤引起的症状
血尿：是肾癌病人就诊的主要原因，因肿瘤侵及肾盂、肾盏或肾内循环系统所致，并非是肾癌的早期表现。血尿程度与瘤体大小无关；腰痛；肿块；精索静脉曲张：因肿瘤压迫或静脉瘤栓致精索静脉回流受阻引起急性精索静脉曲张；转移性肾癌引起的症状：肾癌常见的转移部位有肺、骨、腹膜后淋巴结和并不多见的肝、脑、锁骨上淋巴结、皮肤等；早期肾癌也可无任何症状，在B超或CT检查时发现。
（二）肾癌的副瘤综合征
30%的肾癌病人有因肿瘤引起的非特异性的全身症状，如肿瘤代谢产物引起的发热、乏力、消瘦、体重下降、恶液质、肝功异常、血沉快等。肾癌可引起自身免疫性疾病，如神经肌肉病变、淀粉样变等；亦可因肿瘤分泌特征性的内分泌激素如促红细胞生成素、甲状旁腺素、肠或胰高血糖素、肾素、前列腺素A、促性腺激素引起的异常表现，相应的临床表现为：红细胞增多症、高钙血症、高血糖、高血压、低血压、Cushing综合征等。
四、诊断
（一）肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查
实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。
1.推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。
2.推荐必需包括的影像学检查项目。腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描和胸部X线片是术前临床分期的主要依据。
3.推荐参考选择的影像学检查项目。在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描、无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。
4.有条件地区及患者选择的影像学检查项目。即具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron cmission tomography，PET）或PET-CT检查：费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。
5.不推荐的检查项目。穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（1～3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。
（二）鉴别诊断
肾囊肿、间叶组织来源的肾肿瘤、Wilms瘤、转移瘤、肾盂癌等。
（三）分期
按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期（见表11.1、表11.2）。
表11.1 2002年AJCC肾癌的分期
(https://www.daowen.com)
表11.2 2002年AJCC肾癌临床分期
五、肾癌的治疗原则
（一）局限性肾癌
首选外科治疗，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术。
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。有0.4%～0.8%病人在肾切除术后转移灶可自行消失。
1.根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及输尿管上1/2段。现代观点认为：若临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。
2.保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。
NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。
NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。
NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。
NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。
3.术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b～pT2期肾癌手术后1～2年内有20%～30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。推荐定期随诊观察，待发现肿瘤复发或转移再进行以内科为主的综合治疗。
（二）局部浸润性肾癌
局部浸润性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。
1.淋巴结清扫术：淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。
2.下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。
3.术后辅助治疗：对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名Gcmcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术后放疗。
（三）转移性肾癌
以内科治疗为主的综合治疗。一小部分肾透明细胞癌病人对免疫治疗敏感。如果病人一般状况可（卡氏评分80分以上），肿瘤负荷小，以肺为主要转移部位，则可考虑细胞因子如干扰素（IFN）和白细胞介素-2（IL-2）的单独或联合应用。单用有效率10%～20%，长期生存率低。有报道高剂量IL-2与低剂量IL-2联合或不联合IFN比较，可使少数病人获得持续缓解，但毒性反应大，在少部分一般状况好的病人可以考虑。新作用机制的靶向治疗药物如索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、CCI-779等有望在肾透明细胞癌病人中获得好的疗效。其他非透明细胞癌应用细胞因子治疗无效，可考虑吉西他滨、卡培他滨等进行化疗。
六、预后
预后不良的几个因素：未分化癌；肿瘤直接侵及邻近脏器；淋巴结转移；全身症状：发热、贫血（血色素＜100g/L）、消瘦、血沉快（＞130mm/h）、病人行为状态评分低于50分。