第三节 前列腺癌
第三节 前列腺癌
一、流行病
前列腺癌的发病率有以下特点：地区差异大，发病率在北美、西欧最高，最高可达150/10万男性人口；而非洲和亚洲最低，最低为1/10万男性人口。发病率与年龄密切相关，危险性随年龄增长而增长，80岁的男性中有70%组织学上可证实有前列腺癌病灶存在；种族差异，美国黑人的发病率明显高于白人；在全世界范围内其发病率有逐年增加趋势；前列腺癌的病理检出率远远高于临床发病率。
二、病理
腺癌；黏液癌；移行细胞癌；鳞状细胞癌；子宫内膜样癌；肉瘤样癌。
三、临床表现
早期常无症状，随着肿瘤的发展，可出现相应的临床症状。前列腺癌引起的症状可概括为两大类，即压迫症状和肿瘤转移引起的症状。
1.压迫症状：逐渐增大的前列腺腺体可压迫尿道、直肠和射精管等引起相应症状。压迫尿道可引起进行性排尿困难，梗阻进一步加重，可引起双肾积水、肾功能障碍甚至引起尿毒症。压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻。前列腺癌组织也可压迫输精管引起射精缺乏。压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。
2.转移症状：前列腺癌进一步发展可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿，因前列腺癌常发生在周围带，故血尿症状出现晚且不常见。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫，前列腺癌骨转移常发生在骨盆、轴心或四肢骨，可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。
四、诊断
前列腺癌的诊断主要依靠直肠指诊、血清前列腺特异抗原（prostate-specific antigen，PSA）、经直肠超声检查（transrectal ultrasonography，TURS）、CT和MRI检查、核素全身骨扫描及前列腺穿刺活检。
1.直肠指诊：直肠指诊检查是诊断前列腺癌最简单、经济、有效的方法。
2.肿瘤标记物：PSA。直肠指诊联合血清PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳初筛方法。
3.TRUS：在TRUS引导下在前列腺及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的大小。
4.CT和MRI：对于早期前列腺癌的诊断敏感性CT较MRI差，二者对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移的诊断敏感性相似。因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI检查之后。
5.前列腺穿刺活检：前列腺系统穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。
6.X线检查：因为骨骼是前列腺癌好发转移的部位，因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查方法。尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者甚至侵犯全身骨骼。前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨型（占80%）及混合型（15%）更为多见。
五、鉴别诊断
前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。
六、分期
按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期，如表11.4、表11.5、表11.6、表11.7、表11.8所示。
表11.4 2002年AJCC前列腺癌的分期
*注：通过针刺活检发现的位于一侧叶或双侧叶，但是直肠指诊未触及或影像学检查未可靠探及的前列腺癌定义为T1c期。
**注：侵入前列腺尖部或侵入（未侵透）前列腺包膜归入T2而不是T3。
表11.5 病理（pT）
*注：无病理T1期。
**注：阳性手术切缘应当用符号R1指出显微镜下残留病变。
区域淋巴结（N）
表11.6 临床（N）
表11.7 病理（pN）
表11.8 远处转移（M）*
*注：当出现多于1个部位的远处转移，使用最高级的分期，pM1c是最高级的。
七、分级
为更准确判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason评分系统。该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主级和次级，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2～4分者视为高分化癌，5～6分为中分化癌，而7～10分为低分化癌。(https://www.daowen.com)
八、治疗
前列腺癌治疗方案的选择需根据临床分期、细胞分级、病人的年龄、全身状况、预期寿命等综合考虑。
（一）前列腺癌的基本治疗原则
1.对前列腺癌临床分期为T1a～T2bN0M0的患者，可选择前列腺切除术或根治性放疗。对偶发前列腺癌的T1a期患者可考虑观察等待或延期治疗，对Tlb期患者可在前列腺术后2周行根治性前列腺切除术。
2.局部进展的T3及T4期前列腺癌通常选用放疗联合内分泌治疗或单纯内分泌治疗。
3.对转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，可辅以放疗或核素治疗。
（二）外科治疗
根治性前列腺切除术的适应证。
1.患者一般情况好，预期寿命在10年以上。
2.前列腺穿刺活检阳性或TUR-P及前列腺摘除术后病理为前列腺癌，推断临床分期为T1b、T2a、T2b期及年龄＜60岁的或低分化的T1a期前列腺癌。
3.临床无骨及脏器转移，盆腔淋巴结阴性，有条件的医院可在麻醉后先经腹腔镜行盆腔淋巴结活检，病理证实淋巴结阴性者行根治性前列腺切除术。
（三）放疗
1.放疗适用于前列腺癌的T1b～T4NXM0各期患者。
2.辅助性放疗：对前列腺癌根治术后切缘阳性、包膜或精囊受侵、术后PSA持续升高、术后复发的患者应考虑术后放疗。
3.姑息性放疗：对晚期前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻、下肢水肿及前列腺癌骨转移引起的疼痛等症状可考虑对病灶的姑息性放疗。
（三）内科治疗
对激素不敏感性前列腺癌应考虑全身化疗。激素不敏感性前列腺癌是指经手术或药物治疗后，血清睾酮处于去势水平以下，患者PSA持续升高、出现新转移灶或原发病灶增大。又分为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）和激素抵抗性前列腺癌（HRPC）。AIPC指肿瘤在去势水平下进展，改用二线内分泌治疗有效。HRPC是对所有的内分泌治疗均不敏感。晚期前列腺癌经内分泌治疗后，几乎所有患者都将由激素依赖性进展成为激素非依赖性前列腺癌。
大型临床研究证明，含多西紫杉醇的化疗方案（联合强的松或雌二醇氮芥）可延长这类病人的生存时间，因此，含多西紫杉醇的化疗已成为该类病人的标准治疗。米托蒽醌联合强的松方案可缓解某些骨转移疼痛病人的症状，但未证明能延长病人的生存。
八、护理
（一）术前心理护理
根据患者对癌症的知情需要及个人对疾病的不同认识，我们采取不同的心理护理。一方面向患者详细介绍国内外此手术开展的动态及我院开展此手术的时间、经验和疗效；另一方面耐心细致地解答患者的疑问，及时做好患者术后康复的宣教指导，使其了解手术的目的、方法、术后效果及注意事项，使患者消除顾虑，树立信心，配合完成手术及术后的治疗。
1.了解患者全身各系统的情况
对有心、脑、肺部疾病的患者应做详细的护理记录并积极治疗和预防。对有吸烟史的患者劝导其戒烟；对高龄患者指导其练习卧位排痰；对糖尿病患者指导患者合理饮食，适当控制其糖摄入量；对排尿困难需留置导尿的患者，要严格无菌操作，预防感染。
2.饮食及肠道准备
前列腺癌患者多为年老体弱者，加之根治术损伤较大，术前应指导患者用高热量、高蛋白饮食。对糖尿病患者应制定合理食谱，以提高患者的机体免疫力，加强组织的修复，促进术后切口愈合。术前3天进半流食，以减少肠道积粪。同时口服甲硝唑片肠道抑菌。术前1天进流食，术前两日晚及术日晨清洁灌肠，以保证肠道清洁，防止并发症致严重感染。术前嘱患者有效睡眠，必要时可予服用镇静剂以保证睡眠。
（二）术后护理
1.加强心肺功能监测
老年患者除本身各器官功能减退外，均有不同程度的心肺肝肾功能疾患，手术时间较长失血量大可出现心率、呼吸、血压的变化，术后应严密监测生命体征的变化，注意保持呼吸道通畅，鼓励患者早期活动，注意排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。待麻醉恢复后指导患者做床上双下肢屈伸运动，适当的按摩，有利于下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成，避免血栓脱落可引起肺梗死、脑梗死而危及生命。胃肠功能恢复后应鼓励患者进食水果、蔬菜等以保持大便通畅，防止因腹压升高引起出血。
2.保持术后各引流管通畅
手术可能出现创面渗血或肠道损伤需留置不同的引流管，首先应保证引流管通畅，防止脱落，详细记录引流量，观察引流物的颜色。术后早期如果引流液血色深且量大，往往提示手术创面渗血较多，应该提醒医生积极止血治疗及补充血容量。而术后3～5天，若引流物清淡、量大，往往提示尿道膀胱吻合口漏，此时应注意保持引流管和尿管通畅，适当延长留置尿管和引流管的时间，保持伤口敷料及皮肤清洁干燥，预防感染。患者在卧床翻身或下床活动时注意勿使引流管和尿管脱出、打结、堵塞或尿液逆流，每日用0.05%络合碘清洗尿道外口，保持会阴部清洁。对部分不同程度的膀胱痉挛患者需认真解释，同时给予解痉药治疗。
（三）并发症的预防及护理
1.术后尿失禁的护理
术后尿失禁是因为尿道括约肌的损伤或牵拉，可出现永久性尿失禁或暂时性尿失禁。患者因为不能控制排尿，严重影响日常生活质量，长期尿失禁，容易继发泌尿系及会阴部皮肤感染。因此，对拔除尿管后出现暂时性尿失禁患者让其有充分的心理准备。为配合术后继续治疗，可请术后康复的患者讲自己的切身体会，克服患者术后紧张、焦虑情绪，建立治疗信心。指导患者进行盆底肌肉锻炼，即平卧床上以降低腹压，增加尿道闭合压，同时进行收缩肛门训练。
2.术后勃起功能障碍的护理
手术可损伤阴茎双侧性血管神经束，出现勃起功能障碍。对性能力丧失表现烦恼和自卑的患者，护士应以诚挚的态度倾听其陈述且给予有效的心理疏导。
3.尿道吻合口狭窄的护理
如进行性尿线变细和排尿困难应考虑可能有尿道吻合口狭窄。行尿道扩张得以缓解，扩张前向患者解释行尿道扩张的方法、必要性以及可能出现的并发症和对身体所造成痛苦，同时保证尿道口的清洁，避免并发症的发生。