第四节 睾丸肿瘤
第四节 睾丸肿瘤
一、流行病学
睾丸肿瘤占泌尿生殖系统肿瘤的3%～9%，其中生殖细胞肿瘤（GCT）占95%。GCT也可原发于性腺外部位，如松果体、纵隔、腹膜后，治疗仍按睾丸原发GCT处理。GCT相对少见，占人类恶性肿瘤的2%，但却是15～34岁之间男性最常见的肿瘤。近40年来，GCT发生率增加了近1倍。
二、病因
目前研究发现，以下因素可使发生睾丸GCTs的危险性增加：既往有GCT病史，有GCT家族史，隐睾，睾丸发育障碍，以及Klinefelter综合征。
三、病理类型
GCT分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原细胞瘤通常包括多种细胞类型：胚胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。畸胎瘤可以是成熟的或不成熟的，取决于肿瘤中是否有成熟型分化的细胞类型，或部分体细胞分化，类似胎儿中存在的细胞类型。罕见的情况下，畸胎瘤在组织学上类似体细胞肿瘤，如肉瘤或腺癌，因而被看作畸胎瘤发生了恶性转化。
四、临床表现
睾丸肿瘤常见的临床表现是无痛性睾丸肿大，一般肿物生长缓慢，有沉重或下坠感。部分患者起病急，进展快，有时伴有疼痛、畏寒、发热及局部红肿。迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。查体：睾丸肿大，表面光滑或睾丸内有数个增大的结节，质硬，无弹性，有重坠感，透光实验阴性。
五、诊断
病史与查体是诊断睾丸肿瘤的重要手段。B超可用以确认睾丸病灶。如果确定了睾丸病灶存在，进一步检查应包括血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素亚单位（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）和胸部X线。AFP、β-HCG和LDH对GCT的诊断、预测预后和评价治疗效果非常重要。在治疗前、中、后和随访过程中都应监测。AFP由非精原细胞瘤（胚胎癌和卵黄囊肿瘤）产生，临床分期的任何阶段都可能升高。半衰期5～7天。β-HCG（半衰期1～3天）在精原细胞瘤和非精原细胞瘤都可能升高。精原细胞瘤可伴随β-HCG升高，但AFP不会升高。当疑有睾丸肿瘤时，首选的治疗是经腹股沟睾丸切除术。如术后病理提示为GCT，则应进一步行腹部/盆腔CT，如腹部/盆腔CT提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线提示异常发现，则应行胸部CT。这些检查结合其他临床表现，有助于临床分期和指导治疗。有骨和脑转移症状时应行头颅磁共振成像（MRI）和骨核素扫描（ECT）以明确诊断。
六、分期
按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期见表11.9、表11.10。
表11.9 2002年AJCC睾丸肿瘤的分期
表11.10 睾丸肿瘤的分期
七、治疗原则
90%以上患者GCT可治愈。由于诊断延迟导致诊断时晚期病人比例高。但70%～80%晚期病人可通过化疗治愈。目前各临床分期都已有标准治疗，应该严格按标准治疗进行以达到最大治愈可能。(https://www.daowen.com)
睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做经腹股沟根治性睾丸切除术。再根据疾病类型决定下一步治疗。治疗的选择应按病理组织学类型同时结合AFP、β-HCG结果决定。非精原细胞瘤在临床上更有侵袭性，如果同时存在精原细胞瘤和非精原细胞瘤，则按非精原细胞瘤治疗。单纯手术的疗效远不如综合治疗的结果。有人证明即使是早期的睾丸肿瘤，淋巴管造影结果呈阴性的患者仍有10%～15%腹膜后淋巴结转移，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规，而不能作单纯的睾丸切除术。
（一）精原细胞瘤
Ⅰ期：睾丸切除术后应常规行隔以下包括主动脉旁淋巴结区放射治疗（20～30Gy）。不做预防性纵隔照射，因为该区域复发率极低。一部分病人由于发生放疗并发症的危险性较大及少数T1、T2病变的病人可不做放疗而选择单纯术后随访观察。两种方法对Ⅰ期精原细胞瘤病人治愈率几乎均为100%。但未行辅助放疗的病人中15～20%会复发，中位复发时间为术后12个月，也有术后5年后复发的。复发后经化疗仍可治愈。
Ⅱ期：睾丸切除术后应行隔以下包括主动脉旁和同侧髂血管旁淋巴结区放射治疗（35～40Gy）。不做预防性纵隔照射。如患者患有马蹄肾，则不适合放疗，按预后好的GCT给予化疗。
ⅡC和Ⅲ期：ⅡC期患者有巨大腹膜后淋巴结转移，则按预后好的GCT行化疗（见后述危险因素分级）。化疗后根据影像学检查是否有肿瘤残存，分别采取观察随访、手术切除/活检或放射治疗。如选择手术，则不建议行腹膜后淋巴结清扫，因为在精原细胞瘤病人由于广泛纤维化而存在技术上的困难，可能导致严重的并发症。如CT提示病变进展则行解救治疗。Ⅲ期或性腺外（如纵隔）精原细胞瘤病人则根据预后分级行化疗。除存在肺以外内脏转移者为中度危险以外，其他ⅢC病人均为预后好的病人，约90%晚期可通过含顺铂方案治愈。
Ⅰ期和Ⅱb、Ⅱa的放疗后复发：可按预后好的非精原细胞瘤给予3周期BEP或4周期EP方案化疗。治愈率为90%左右。中等预后的病人（有肺以外内脏转移）给予4周期BEP或参加临床试验。化疗后，如果残存病灶大于3cm可考虑手术或放疗或随访观察。
（二）非精原细胞瘤
在分期基础上进行的治疗包括观察、化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）。
Ⅰ期：Ia期病人睾丸切除术后有两种选择：观察或RPLND。治愈率均超过95%。单纯观察的病人必须坚持密切随访才能获得如此高的治愈率，其中20%～30%复发的病人可通过化疗治愈。约20%Ⅰ期非精原细胞瘤病人行RPLND时发现淋巴结转移。行RPLND的病人双侧清扫最大的并发症是射精障碍而致不育。保留神经的技术可使90%病例保留射精功能。如果清扫的淋巴结未发现转移，则术后不用行辅助化疗。如果淋巴结有受侵，是否化疗取决于淋巴结受侵的程度以及病人对长期随访的依从性。IB期病人术后有三种选择：观察、化疗和RPLND。推荐行RPLND。如没有条件行RPLND则行2周期BEP方案化疗。如果病人为T2，且有血管受侵则不推荐单纯观察。IS期病人血清标记物持续升高，提示可能存在肿瘤远处播散，则按预后好的GCT给予化疗。
Ⅱ期：Ⅱa病人睾丸切除术后的治疗主要根据血清标记物水平。如升高，则给予化疗，如阴性，则考虑RPLND或化疗。行RPLND的病人如为pN2则术后行2周期BEP化疗，pN1的则观察。Ⅱb病人的治疗依据血清标记物和影像学检查。病变范围大的先化疗再考虑RPLND及术后化疗。
Ⅱc和Ⅲ期：按病人不同预后分级给予化疗。化疗后CR的病人以及有肿瘤残存的病人可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。
最初关于GCT联合化疗的研究始于20世纪70年代，应用博来霉素（BLM）、长春花碱（VLB）和顺铂（DDP）的BVP方案治疗转移性GCT可使70%～80%病人达完全缓解（CR）。但该方案伴随严重的近期和远期不良反应，包括神经毒性、骨髓抑制、肾毒性、耳毒性、BLM相关的肺毒性、VP16可能导致白血病、雷诺氏现象等。由于化疗的高有效性和严重的毒性，人们不断探索将病人进行分层，根据不同的预后特点给予相应的治疗，以避免过度治疗和治疗不足。研究发现疾病分期和血清标记物与预后有紧密关系，因此，曾将病人分为预后好和预后差两组。最近又提出了国际生殖细胞肿瘤会议分类（国际生殖细胞肿瘤合作组，1997），并将预后分组加入到生殖细胞肿瘤AJCC分期标准中。该分类将病人分为预后好、预后中等和预后差三类如表11.11所示。并将足叶乙甙（VP16）代替VLB的BEP方案使神经毒性发生率明显降低。
表11.11 危险分级
BEP或BVP方案一线化疗未达CR或CR后复发的病人，可考虑VLB+异环磷酰胺（IFO）+DDP的VIP方案解救。CR率为50%左右，25%持续CR。如果为一侧睾丸肿瘤、一线化疗曾达CR、标记物值低以及肿瘤负荷低的病人，则化疗后可能获得好的疗效。标准治疗是4周期DDP+IFO+VLB或紫杉醇。
对常规剂量化疗疗效不好的预测因素包括一线化疗未达CR，或病人需要三线化疗解救，可考虑行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植或参加临床试验。2周期高剂量卡铂（CBP）+（VP16），加或不加环磷酰胺（CTX）或IFO，可获15%～20%的持续CR。一侧睾丸肿瘤，一线治疗过程中标记物升高，可考虑高剂量化疗作为二线治疗。预示高剂量含CBP方案效果差的因素包括血清HCG高、纵隔原发、对DDP不敏感（绝对抗拒）。这些病人可考虑临床试验或手术切除单个转移病灶。高剂量化疗不能获得CR的病人为不可治愈，应给予姑息性治疗。
（刘洪飞 张居卫 薛 鹏 任 玮 刘 燕 李存业 孙春红 张清英 战 燕 薛飞杨 赵玉洁 王凌燕 王红霞）