■试谈医生的专业自主与其他

■试谈医生的专业自主与其他

社会舆论近年对医院和医生提出更高的要求，也要求政府对医生的行为进行作出更多介入和监管，比如促使医生不要开大处方和大检查，要求医院“一切以病人为中心”。究竟出现这倾向是代表社会进步还是倒退？

在境外，医生专业自主的行为主要是通过协会的作用是指导和监督行业的，在境内尚没有发挥协会的这个作用。而是单一的以行政为主导的社会体制，这种模式在现在这种环境下仅仅通过思想政治教育和“运动”实现医生的专业自律，而却忽视了或不重视医生的专业自主。

为何要让医生有较大的专业自主？不但医生，在境外对教师的专业自主也得到非常高的尊重。医师是高度脑力劳动和高风险的职业，只有充分尊重和保护他们的创造性劳动，调动他们的积极性，才能发挥他们的聪明才智和潜能，才能有效地促进医学科学技术水平的提高，更好为病人服务。最近胡总书记也强调要尊重医护人员。尊重和保护医生的专业自主，其实是符合病人的最大利益。假如医生受到过分规管，甚或动辄得咎，可能会引致医生只知事事按本子办事，甚或为了自我捍卫而迫使在自己与病人之间建设重重屏障。当面对病人生死关头时，却拘泥于规章程序，失去活命救人所需的灵活性和积极性。

一、专业知能与专业自主

“专业profession”一词有三个含义：一是专门研究某种学问，或从事某种事业；二是专精于某种学问或事业；三是专门知识才能和道德的人。英文字典将“专业”解释为：“需要高级教育的一种职业”。因此，专业必须以其特定的知识为基础，否则很难构成专业，所以“专业知能professional Knowledge and skills”因而成为专业重要特质之一。

当然，专业的人员在运用其知识时，必须依自己的知识权力行事，不受他人之干涉，这就是所谓的“自主autonomy”，是具有独立、自由及自我引导的性质或状态。所以，“专业自主”具有独立和自由行使其专业知能的涵义，任何专门的职业行事时，如果处处受制于他人，可能很难构成专业的要件。因此，“专业自主”也应该是专业重要特质之一。

二、专业自主与专业伦理

医生在自由行使其知能时必须慎重行事，否则可能会产生一些困扰或问题。尤其是医生面对一些求治的患者，采取什么方法和使用什么药品都要非常慎重，否则可能会影响患者一辈子。这就是我们说的医学伦理要研究的问题了。所谓的“伦理ethics”一般有二种涵义：一是人类道德的原理；二是人际关系中所共同遵守的规范。而韦氏新辞典对“伦理”有三种涵义的解释：一是处理好坏、对错或道德责任和义务的规律；二是一群的道德原则或一套的价值；三是管理个人或职业的行为原则。所以，我们谈到“伦理”时，多多少少会涉及到“意志自由”、“责任”、“义务”、“价值”、“道德”和“标准”等议题，这也是从事专门职业所不可避免的实际问题。因此，“专业伦理”也形成专业重要特质之一。

三、专业知能、专业自主与专业伦理的关系

综上所述，“专业知能”系指专门的知识和能力；而“专业自主”则指专门职业人员自由和独立行使其专业知能，而不受他人支配或干涉的行为与态度；“专业伦理”则指专门职业人员运用其专业知能时，能够遵循的价值规范。

实践经验表明，专业缺乏“知能”是空的，无法“自主”是假的，缺乏“伦理”是乱的。

（一）专业知能是专业自主和专业伦理的基础

具备大量的知能是衡量“专业”的重要指标之一，“救命恩人”就是社会对拥有这项医学知能且将人从死亡边缘就回来的一种尊称。要获取这种知能，他必须接受长期的专业训练。一位医生所需具备的知识应该包括：基础医学学科知识、临床实践的基本经验、继续教育的现代医学知识、对于医学的目标、目的和价值的认识，同时具有哲学与历史根源的知识。是否每一位医生都具有这些全部的知识呢？可能因人而异，但至少具有其中部份知识。试想，医生没有这些知识，又如何来行使专业自主呢？这好比一位医生，如果未具备医学知识，又如何诊断病情和开处方呢？我现在不是在强调医疗模式在转变吗？若是具备了专业知能，一位有医德的医生，可能也不会死要钱或见死不救。同样的，一位医生要独立自由行使其医疗或辅导权力，若具有良好的专业知能，无论医疗或处理患者事务，也较能得心应手，不至于出差错；而且可能也较具医学责任感，不会危害患者的生命和健康权益。

（二）专业自主是展现专业知能的利器

“自主”是专业重要的特质之一，一位医生有了丰富的专业知能，必须能够独立自由的运用其知能，才能发挥其所学；若是处处受制于他人的干涉或压抑，则专业知能很难展现出来。试想，一位医生开处方，若要处处经过许可，则大家不可能肯定“医师”是一项专业。是故，专业自主可说是展现专业知能的利器，否则空有一身本领，难以有效施展，终究还是“英雄无用武之地”。尤其医学本身具有动态性、复杂性、多样性和未知性，一位医生面对患者各种形形色色的疾病的变化、进程和归转，有时必须当机立断；有时必须通权达变，不能用单一方式来处理，才能达到医疗效果。不管是当机立断或通权达变，都在考验医生的知能和自主。因此，专业自主是一项利器，但必须慎用。

（三）专业自主提供专业伦理的思考空间

专业知能和专业自主肯定专业人员具有作决定的能力，但所作决定必须顾及其可能产生的影响，例如：医生依其专业能力所作的专业判断和决定，其结果是否影响到患者的健康权益和身心发展，是值得加以思考。假如医生没有进行这些专业的决定，可能就不会涉及到专业伦理的问题。由此而知，专业自主和专业伦理的关系，如同“自由”与“自律”关系一样，是相当密切的。

（四）专业知能和专业自主需要专业伦理的支持

专业知能和专业自主如果缺了专业伦理，很容易导致人员为所欲为，没有顾及到行为背后可能产生的影响，就整个社会或医学发展而言，是相当危险的，它不仅会使社会趋于混乱状态；而且更会加速社会的解体；尤其富有治病救人责任的医生，更不容忽视。所以，专业知能和专业自主需要专业伦理的支持，才会可大可久。若能兼顾专业的伦理，其所采用的方式及其影响，是否会有所不同？值得大家共同来探索。

四、专业权威与专业知能、专业自主与专业伦理的关系

专业权威的建立，长期的经验积累和别人的肯定，而不是自我的认定。任何一种行业之所以具有权威，一定有其特质存在。但是，社会有些人会质疑医生的权威性，例如：医生所进行的治疗方案的制订、医生所采用的药品和治疗的手段、乃至医生所说的一切……等，都可能受到挑战。

假如专业知能和专业自主力量大于专业伦理，这时专业权威可能会遭致批评，也会受到挑战。因此，专业权威的建立，若无专业知能、专业自主与专业伦理的配合，将会流于空谈，犹如空中楼阁。医生为了稳固自己的专业权威，强化自己的专业知能、专业自主与专业伦理，可说是最重要的自我提升。

五、影响医生专业知能、专业自主与专业伦理发展的因素

医生之专业权威经常会受到质疑，主要有一些因素影响到医生专业知能、专业自主与专业伦理的发展。

（一）基础训练和继续教育不足

目前中国的医师“成材”的时间远远比过去缩短了，也比其他地区和国家快。一个主任医师15年就可以成就，似乎有点不可想象。在美国，一般来说，要成为专科医生也要到40岁。一般而言，临床医学依然是经验科学，对于一个有成就的医学家来说，时间较长，专业医学较为扎实，“速成”的医学专家很少。目前医患矛盾复杂，这与医生基本素质磨练似乎有一定的关系。

（二）医生在职进修意愿不强

医生知能光靠学校的有限时间课程教育是不够的，因为社会变化及科技进步太快，今日之所学未必适用明日之医疗，所以医生在职训练显得相当重要。平心而论，目前初级医生之进修意愿不够强烈，得到高级医师职称的医生安于现状的情况很多，受社会的一些不良思想影响较重，或者说，医生的价值没有真正得到社会的认可，这些可能是医生进修意愿较低的主要原因。处在医生进修意愿不够强烈的环境下，一些学会、协会举办的学分讲座也流于形式，要能有效提高医生的专业知能，无异是缘木求鱼。

（三）缺乏一套有效的资格认证规则

长期以来，全国或者省级始终未能建立一套严格有效的医生证照考试，甚至为了提升本地区的人才质量水平，放宽了准入标准，甚至泛政治化。不像国外的医师、律师、建筑师、会计师…等一样，为了取得资格，都必须经过一套严格的筛选程序，才能从事专业工作。如果经过权威的专业的证照认证，社会大众也承认医生的专业权威性。可是影响人一生发展的医学工作者，只要毕业或结业之后，不必经过任何的医生证照考试，即可取得医生资格，实在很容易让人怀疑其专业的权威，即使一般的技工人员也都有证照考试。目前我国的认证程序要提升医生的专业知能、专业自主与专业伦理，确实是很难保证，尤其一次认证终身有效，对于医学品质与诊疗技术的提升没有起任何的作用。还有我们的继续教育学分制度流于形式，甚至出现“寻租”现象。

（四）缺乏适当专业伦理准则

“专业伦理的准则”在于约束专业人员行为或操守的道德原则或规范，其目的在于促进其会员向社会提供更佳的服务，并驱逐同行中不良份子。世界第一个专业伦理准则是美国医学学会于的1848年所定的伦理准则（American Medical Association' Code of Ethics）；但是，目前国内医生专业团体之伦理准则，仍是相当缺乏。

六、建立医生专业权威的途径

医生专业权威的建立，才能提高医生的专业地位。医生专业地位的提升，必须有专业自主、判断及其它专业权威的特质。

（一）确立医生终身学习的医学信念

“信念”可说是影响个体行为的关键因素。所以，要改变医生行为或增进医生专业知能，必须先改变医生信念；也就是医生心灵的再造。不可否认的，时代进步相当快速，有些医生不可避免地陶醉于市场经济的“金钱”思维中，于是在医疗过程中或处理患者问题行为上，难免格格不入或产生挫折，其中原因在于医生观念未能与时更新。一位医生要有新观念，必须秉持着学无止境的终身医学观，有了此种观念，才会有进修的意愿，然后才能提升自我的专业知能和自主，也才能让社会大众肯定医生的专业权威。

（二）不断反省思考自己的专业表现

医疗是一种助人的工作，也是一种服务性的工作，尤其对于患者身心健全发展影响甚钜。一位有责任感的医生，经常会反省自己的医疗行为和表现，是否善尽自己的责任？是否能够帮助患者有效的学习？是否危及患者健康的权益？对于这些问题的不断省思，医生就会采取各种策略来改进自己的医疗行为，增进自我的专业知能，强化自我的专业道德。若医生们都有反省思考的能力和行为，相信患者必是受益无穷。

（三）纠正不恰当政策环境和修正不合时宜的相关法规

前面将了很多医生方面的知能、自主和伦理的问题，其实影响这些医生特有的特质的外界因素也是非常重要的。比如，现行国家投入不足，叫医院自我经营的做法；医疗事故的举证倒置的法律规定；医院分解任务指标到科室到个人的激励办法。过去医生在医疗上之所以不敢作主，处处听命于医院之指示，主要在于过多的行政规章，部份医生为求安定，深怕“违者必究”，所以只好医院有怎样的规定，就做怎样的事情，相当缺乏专业自主性行为。在法治的国家，有些法令是必要的；但是过多或不当的法令，反而是制造社会矛盾的恶法。由于《医生法》已赋予医生专业自主权；所以各级主管医学行政机关应本着《医师法》的精神，将影响或违反医生专业自主之各相关法规，逐一检讨，该废止者，立即废止；该修正者，尽速修正，以确保医生专业自主的发展。同时要谴责危及医生身心健康的行为。

（四）减少各级行政部门不恰当的干预

如果各级医疗行政部门给于医生过多的介入或不当的干预，不仅影响到医生的专业自主；也会影响到医疗的效果。所以除非医生医疗行为，已足以损及患者健康权益，否则行政人员应该对医生的医疗行为加以尊重。我认为，过多地渲染个人或医院的“先进”的医疗行为（事迹）是不恰当的。因为每个医院、每个人都有自己医疗风格，不同的服务人群和经济环境，也是对他们的医疗专业自主行为的尊重。

（五）建立一套完备的医生证照考试

任何一个专业团体，为了维持其最高品质和水准，其成员都会经过一项严谨的资格考试；唯独医生行业，却不必经过此道程序。过去不必经过任何的医生证照考试，难以保证医生品质，对于医生权威的建立有不利的影响。目前，“一证定终身”的做法，形式大于实质，质量依然得不到保证。因此，为了保证医生的质量和权威还是要呼吁建立一套完备的医生证照考试，不能只经过初考、实习就可获得适用于全国各地的医生证书。若是长久如此，良好的医学品质得不到保证，医生的权威会受到质疑，更多的社会问题得不到解决，严重影响到社会的进步与发展。

（六）订定适宜的医生专业伦理准则

在任何的专业团体中，都会订定“专业伦理准则”，让会员们遵守。当然，这些准则是会员们的共识，道德约束远大于法律的制裁。目前国内医生专业团体所定的专业伦理准则尚不太完备，虽然一些地方也有自己的“宣言”，但多是一纸空文，没有很大约束力。当然，专业伦理信条只是一种规范的力量，故条文不宜过多，尽量简明扼要，会员易于了解和遵循为重。这对于专业伦理的提升和专业权威的建立，应该会有积极的作用。

医生专业权威的建立，并不会凭空而降，它需要医生的自觉、自力和自律。有了自觉，才会不断的反省；能够自力，才会积极的努力；心存自律，才不会损及医生形象。

“知能”是医生专业的基础；“自主”是医生专业的支柱；“伦理”是医生专业的后盾；所以“专业知能”、“专业自主”、和“专业伦理”构成专业权威的要件，只要三者兼具，专业权威自然水到渠成。

当今社会中，医生专业地位受到相当的影响，专业权威也受到空前未有的挑战，医生们再不自我觉醒、好好努力，恐怕在医学工作岗位上会过得很辛苦。建立医生专业权威是一条遥远的路途；也是一项艰巨的医学工程，只要大家有信心、肯努力，相信可迎接医生专业权威时代的来临。我们做好我们自己的事！