门脉高压症急性出血时该怎么处理？

目前，人们对曲张静脉破裂出血尚无单一的治疗模式，有效治疗的关键在于在恰当的时间进行正确的治疗。患者在急性出血期间，尤其是肝功能储备为Child C级时，应尽可能采用非手术治疗。对曲张静脉破裂出血的外科治疗，其目的在于迅速止血及防止再出血，同时尽力保护肝功能不会遭受手术创伤的进一步打击。

（1）液体复苏：因为大出血患者会发生严重的低血容量性休克，需要紧急作液体复苏处理。应根据患者的外观表现、脉搏、血压和外周循环等，作出低血容量程度的评估，并予以输液、输血、抗休克等治疗。根据2007年低血容量性休克治疗指南，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，但不可过度过快输液，以免引起血液过度稀释，加重组织细胞缺氧。目前一些研究认为，维持平均动脉压（MAP）在60～80毫米汞柱比较恰当。整个复苏过程都要注意对患者呼吸道的保护，以防止呕吐物误吸造成窒息。

（2）药物治疗：门静脉高压症患者由于其肝功能减退，往往存在凝血机制障碍。在急性出血时应积极输入新鲜血液及维生素K、凝血酶原复合物及其他止血药等，以恢复患者的凝血机制，血管升压素（垂体后叶素）可使内脏小动脉收缩、门静脉血流量减少，在临床上被广泛应用已达30余年。生长抑素有降低内脏血流、门静脉压力、奇静脉血流的作用，能有效控制曲张静脉破裂出血，是目前临床上治疗曲张静脉破裂出血最常用的药物。局部用药宜采用4毫克去甲肾上腺素加入50毫升的冰生理盐水中，并经胃管内灌入，留置30分钟后吸出，然后用冰生理盐水经胃管冲洗并吸尽余液，以明确出血是否已经停止，如无效还可重复多次灌注。此法通过对内脏血管的收缩，可减少血流量，从而使门脉压下降达到止血目的；去甲肾上腺素溶液灌入胃内后，将被迅速吸收经门静脉入肝脏代谢，故不会发生全身性效应，因而可重复多次治疗。胃内去甲肾上腺素灌注法使用简便，疗效迅速。

（3）内镜治疗：内镜治疗包括内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法。对急性出血的患者，急诊内镜检查是必要的，但必须在严密监测循环、呼吸，复苏条件具备的情况下，由经验丰富的医生操作。对大量呕血患者，为避免误吸，可以在气管插管下进行操作。若内镜下已明确为曲张静脉破裂出血，不管出血是否已停止，都应立即注射硬化剂或套扎曲张静脉，内镜下硬化剂注射疗法，是将鱼肝油酸钠等硬化剂注入曲张静脉和（或）其周围黏膜下，使曲张静脉闭塞、周围黏膜下组织硬化，从而防止再出血。有经验的医生注射硬化剂在控制出血和预防短期内再出血的有效率可达85%以上。近10年来，中南大学湘雅三医院积极开展了内镜治疗食管曲张静脉大出血，治疗患者千余例，紧急止血率在90%以上。(https://www.daowen.com)

（4）气囊压迫止血：在临床上最常用的是三腔二囊管（见图37），利用充气囊分别压迫胃底及食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。通常用于药物或内镜治疗无效或没有条件进行内镜治疗以及在转院途中的患者。门脉高压症新一代治疗方法：近10年来，有关食管和胃底曲张静脉急性出血的治疗方法进展迅速，主要集中在降低门静脉压力的药物治疗、经内镜止血治疗以及介入治疗等。

图37　用于压迫止血的三腔二囊管