脑瘫患儿上肢的外科手术治疗 相关肌腱术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的获得功能活动，特别是改善或恢复手的功能：①防止和纠正畸形，改善姿势、步态、负重力线和减少支具的应用。②减少功能亢进的肌肉活动，改善肌力平衡。③松解痉挛和挛缩，为功能恢复创造条件。④稳定关节。
2.主要类型 肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈及尺偏，拇内收，掌指屈曲或过伸。
3.适应证与禁忌证
（1）适应证：①单纯痉挛，肌张力在3级以上者。②无明显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形。③术前脊柱四肢有一定的运动能力。④智力正常或接近正常，能配合术后的康复训练。⑤严重痉挛与僵直，影响日常生活、护理和康复训练者。
（2）禁忌证：①智力低下，不能配合术后康复训练者。②肌力弱，肌张力低下。③手足徐动、共济失调与扭转痉挛。④肢体严重固定挛缩畸形。⑤脊柱严重畸形和脊椎不稳者。
4.手术准备明确上臂、前臂及手的畸形分型，详细体检，术前与患方彻底地沟通。根据House意见，拇指畸形可分为四型：
（1）单纯掌骨内收挛缩：第1掌骨内收伴内收拇肌和第1背侧骨间肌痉挛或挛缩，拇指虎口皮肤有不同程度挛缩。
（2）掌骨内收挛缩和掌指关节屈曲畸形：除第1型畸形外，还有拇指掌指关节固定性屈曲，是由于拇短屈肌痉挛和挛缩所致。指间关节尚可活动。
（3）掌骨内收挛缩伴掌指关节过伸或不稳定：此型是由于拇长屈肌无痉挛，而拇长伸肌和拇短伸肌作用于掌指关节的代偿作用所引起。
（4）掌骨内收伴掌指和指间关节屈曲：此型最严重，由于拇长屈肌痉挛伴有手内肌痉挛和挛缩。当手指屈肌紧张时，可加剧畸形。
5.手术过程矫正畸形，平衡肌肉力量，稳定不能控制的关节。其中相关肌腱手术包括肌腱切断、延长和移位手术。手术有利于纠正畸形，获得新的平衡和改善功能。
（1）对于手部的畸形，可根据分类做如下手术治疗：
1）拇指内收，手可握拳，无挛缩：可融合拇指掌指关节，并加强拇长展肌。
2）手不能在腕和指间处伸直，拇指不能对掌：尺侧腕屈肌转移至桡侧腕长伸肌或短肌以加强旋后和背屈。指浅屈肌经骨间膜转移至指伸肌和拇长伸肌。融合拇指掌指关节。
3）手极度屈曲，不能伸指，拇指内收：可延长拇长屈肌，转移尺侧腕屈肌至指伸肌，桡侧腕屈肌至拇长伸肌。加大虎口，融合拇指掌指关节。
4）自主屈腕伸指均弱，拇指过伸：可将肱桡肌转至腕屈肌，加强伸指，融合拇指掌指关节。转移拇长伸肌，加强拇长展肌。
5）腕及指屈曲，紧握拳：可延长肌腱和融合腕、指、拇多处关节，能改善外形。如证实在一定压力下可以纠正畸形而无关节本身挛缩，功能可望改善，否则仍无功能。
（2）对于前臂及手腕屈曲挛缩畸形，可按畸形分型做如下手术治疗：伸肌仍有作用时，则可将屈肌群自其起端剥离后下移，约可松解2.5cm。旋前挛缩也可切断旋前圆肌。肘部屈曲畸形，如不严重，无需手术；畸形严重者，可做肱二头肌延长术。肩部畸形多为内收、内旋和屈曲。如外展﹤45。、外旋﹤15。、屈肘﹥40°，可予手术。
二、系统康复原则
1.康复的目标 利用各种康复手段，使脑瘫患儿达到生活自理，最终融入社会。
（1）住院期间的康复目标：进一步改善功能，保证手术效果，防止痉挛复发。
（2）出院后的康复目标：使脑瘫患儿达到生活自理或基本自理。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：矫形手术为脑性瘫痪的治疗开辟了一条新的途径，为康复创造了良好的条件，可是手术只是脑瘫系统治疗的一部分，手术后的康复是提高手术疗效的重要保证，决不可以认为手术解决了一切问题，而忽略术后的康复。术后需要在医护人员指导下进行康复训练，脑瘫患儿手术后因为痉挛的解除，肌张力降低，需要注意加强肌力的训练。另外，姿势和平衡能力的训练、站立及行走训练都要注意科学的方法。训练的时间通常需坚持6个月以上。术后训练要按患儿的生长发育规律进行，从而保证患儿术后能得到较好的康复。
脑瘫康复的原则简单来说，即早期开始，规律进行，终生康复。
1）早期：一经诊断就应开始康复治疗。早期开始可增加关节的灵活性，防止肌肉萎缩、关节僵直和继发关节畸形，并且早期功能锻炼可刺激大脑皮层，促进运动中枢和智力发育，从而可最大限度开发患儿的运动潜能。婴幼儿运动系统处于发育阶段，早期发现运动异常，早期治疗，早期加以纠正，容易取得较好的疗效。
2）规律：每天定时、定量，循序渐进，切忌一曝十寒。促进正常运动发育，抑制异常运动与姿势。按小儿运动发育规律，进行功能训练，循序渐进促进小儿产生正确运动。(https://www.daowen.com)
3）终生：脑瘫是一种残疾，不可能治愈，只有终生不懈努力，才能改善和维持治疗效果。脑瘫的康复是个长期的过程，短期住院治疗效果有限，许多治疗需要在家庭里完成，家长与医生密切配合，共同制订训练计划，评估训练效果，在医生指导下纠正不合理的训练方法。
（2）康复方法：高压氧、针刺按摩、运动发育疗法、心理行为指导等。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内康复要点 双上肢的被动运动，鼓励做主动肌运动，关节活动，增强肌力，充分发挥患儿及其家长的主观能动性。
2.术后4天至1周 ①关节活动度训练。②肌肉力量训练。③心肺功能训练。
3.术后1周至出院（2周） 继续缓解痉挛状态，锻炼运动功能，防止痉挛畸形复发。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（1）运动康复包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调性训练。
（2）通过生活自理能力训练和作业疗法以达到训练手的功能。
（3）并存障碍治疗，如及时控制癫痫发作，矫治视觉、听觉和口面功能障碍，改善和发展认知功能，进行语言训练。
（4）培养良好心理素质，矫治情绪，纠正行为异常，增加患儿克服困难的信心，培养社会交往能力。
（5）促进智力发育，接受教育，学习文化，为将来参与社会活动创造条件。
（6）使用矫形器具，对已发生严重挛缩和畸形者可予骨科手术矫治。
1）药物：可给予5～10mL脑活素及生理盐水100mL静脉滴注或神经生长因子2000u肌内注射，均每天1次。
2）高压氧：采用面罩吸氧，压力0.1～0.15MPa，吸氧15min，休息5min，连续3次减压出舱，每天1次。
3）运动发育疗法：以Bobath、Vojta及上田相互神经抑制为主，抑制异常姿势及运动，诱发反射性翻身、爬行、坐位平衡、独立或扶物站立，推车或独立行走，同时穿插进行ADL训练；语言障碍患儿配合发音器官训练，均每天2次。
4）心理行为指导：治疗全过程均结合各年龄段患儿的特点，将复杂动作分解为容易掌握的各个小步骤，循序渐进进行引导，并有针对性地融合音乐、儿歌、游戏、口令、讲故事及发奖品等活动。
五、祖国医学的应用
可以采用中医针灸按摩辅助治疗。以阳明经穴为主，少阳和太阳经为辅，头针取相应运动区和手运感区；采用拿、揉、点穴、拍击、叩击运动关节等手法对痉挛的内旋肌群及内收的拇指进行牵伸，均每天1次。
六、康复过程中的注意事项
（1）建立良好的家庭康复训练环境，家庭应有一个适合智残儿童康复训练的身心环境。
（2）在家庭康复训练中家庭成员的态度要一致。
（3）家庭康复训练应该与康复机构协调一致。
（4）家长应把培养孩子的良好习惯放在重要位置上。
（5）康复锻炼并不是越多越好，最适训练量有助于脑瘫患儿的康复。
（6）为孩子提供群体活动的机会。