脊柱创伤术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 脊柱的功能是支持躯干和保护脊髓。脊柱创伤后可产生椎体骨折或脱位，轻则引起脊柱生理曲度改变，较为严重者可引起脊柱失稳，严重者可引起脊髓损伤。脊柱创伤手术的目的在于解除神经脊髓压迫，纠正畸形并恢复脊柱的稳定性，保持脊柱的生理功能。
2.常见病因 脊柱的不稳定损伤，均需手术治疗。
3.适应证与禁忌证
（1）颈椎前路减压和融合术适应证：①屈曲型颈椎骨折或骨折脱位引起的颈椎创伤性不稳定。②颈椎爆裂性骨折，椎体粉碎，压迫脊髓或脊髓前动脉，产生脊髓前综合征，需做前路减压，解除脊髓压迫。③后路广泛性椎板切除，颈椎不稳，经后外侧融合仍不牢固者。
（2）胸腰椎骨折Kaneda手术适应证：①所有胸腰椎不稳定性骨折。②有神经损伤的胸腰椎骨折。
（3）禁忌证：身体条件差，不能耐受手术者。
4.手术准备 常规手术准备：备皮、备血及心电图、肝肾功能、出凝血时间检查等。
5.手术过程 脊柱创伤手术以部位不同可分为颈椎手术和胸腰椎手术。
（1）颈椎前路减压和融合术手术过程如下：
1）按颈椎前入路显露椎前筋膜、前纵韧带、椎间盘和颈长肌，椎间盘插一针头，拍侧位X线片定位。
2）等待拍片过程中，可切除腓骨中1/3或髂骨植骨块。
3）根据X线定位结果，确定病变椎体，纵行切开椎前筋膜和前纵韧带，摘除病变椎体上下椎间盘，然后用咬骨钳或刮匙刮除椎体前部分，注意保持后纵韧带的完整性，自后纵韧带前刮除椎体后部皮质骨，此时可在直视下，伸入骨膜起子撬拨复位。在相邻椎体各做一窝，以容纳植骨块。
4）将植骨块修剪成楔形，以适合相邻椎体预先形成的植骨床，嵌入植骨块。植骨时台下应加大牵引量，利于植骨块嵌入。
5）按常规冲洗伤口，缝合和引流。
（2）胸腰椎骨折Kaneda手术过程如下：
1）切口和显露：一般取左侧入路，以L2椎体骨折为例，切口上起自第10肋骨水平，距棘突两横指，先与棘突平行向下，至第12肋水平，再沿第12肋转向外下方走行，至髂前上棘与脐之间，经腹膜外入路显露椎体侧方和前方。
2）显露损伤椎体：结扎椎体阶段性血管，将腰大肌向后侧牵，显露椎体侧面，切除损伤椎体上下椎间盘。
3）椎管减压：保留椎弓根，去除损伤椎体，但椎体对侧及前侧部分骨质保留，以利植骨融合。前侧减压应达到对侧椎弓根基底部能看到为止，使椎管得以充分的减压，有时爆裂性骨折碎骨片向后突入椎管，需用刮匙从椎间孔平面小心地刮除，出血可用明胶海绵填塞。
4）应用脊柱固定器：应用椎体螺钉将椎体板固定在损伤相邻的椎体侧面，用两根支撑杆穿入椎体螺钉，前侧支撑杆比后侧长，以利在支撑时矫正后凸畸形。螺钉旋入的方向向前方倾斜，要求穿过对侧皮质，可用手指尖触摸螺钉尖，防止螺钉穿出太长。
5）应用撑开钳纠正后凸畸形，测量骨缺损情况，取自体髂骨植骨。有时，陈旧性创伤后凸畸形，需在椎间盘平面横断前纵韧带，再用撑开钳矫正后凸畸形和植骨。用于植骨的髂骨应用3面皮质骨，减压过程中取出的肋骨和椎体的碎骨屑，也应用于充填植骨，以增加植骨的牢固性。
6）将两根支撑杆套入螺钉孔中，行支撑牵引，当固定满意时，将固定螺母旋紧，检查两根支撑杆螺母旋紧后，再将两个横臂连于支撑杆，以加强固定器强度。
7）等渗盐水冲洗伤口，留置负压吸引管。逐层缝合切口。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：保持脊柱的稳定性，减少对脊髓的压迫，预防呼吸道、尿路感染，压疮及静脉血栓等并发症。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：康复锻炼应遵循早期、循序渐进的原则。
（2）康复方法：脊柱创伤手术的康复要根据患者的损伤平面及手术方式，与患者家属共同制订锻炼计划，并监督完成，告诉患者康复训练是促进肢体功能恢复的重要措施，需要较长时间，且他人无法替代，以充分调动患者积极主动配合护理工作，使患者的功能损害减少到最低限度，尽早回归社会。
三、术后早期住院康复
1.术后1天以内康复(https://www.daowen.com)
（1）生命体征观察：术后应保持脊柱水平，使患者平卧于木板床上，测体温、脉搏、呼吸、血压，每30min1次，注意患者反应，认真检查各管道位置，观察双下肢感觉及运动情况，保证液体或血顺利输入。
（2）注意伤口渗血情况，保持敷料清洁干燥：伤口常规放置一次性输血器做负压引流，期间要保持通畅，防止压迫、脱落，注意观察引流物的颜色、量的变化；倾倒引流物时应钳紧引流管，防止气体和液体倒流，并在恢复引流袋呈负压状态时再与引流管连接。
（3）防压疮：患者回病房先平卧2h后，酌情每2～4h轴型翻身一次；翻身时脊柱要保持平直，勿屈曲、扭转，每次体位改变90°，避免拖、拉、推，应将患者抬起，翻身后对截瘫患者要取舒适卧位，并用滑石粉按摩受压部位，注意保持床铺清洁、无渣屑皱褶。
（4）防尿路感染：应每天清洁消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，注意尿色及尿量的变化。能自行排尿者术后3h放尿后拔除导尿管。
（5）防肺部感染：术后应尽早开始呼吸功能锻炼，鼓励多咳嗽，辅助排痰。
2.术后2天至1周
（1）关节保护和训练：适时正确的功能锻炼对保持关节灵活性，促进全身神经肌肉系统的功能恢复有重要作用。术后第2天就应立即开始全身各关节的主被动活动，每天1～2次，每次15min，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时注意动作轻柔、缓慢、有节奏，活动范围应达到最大生理范围。
（2）腰背肌功能锻炼：对于胸腰椎骨折，术后第2天，疼痛减轻后，患者可仰卧在硬板床上，用头部、双肘及足跟撑起全身，使背部尽力腾空，每天练功4～5次（五点支撑锻炼，图55-1）。
图55-1 五点支撑锻炼
3.术后1周至出院（2周）进行三点支撑法功能锻炼（图55-2）。1周后患者将双臂置于胸部，用头部及足跟撑在床上，抬起臀部进行腰背肌功能锻炼。练习中应避免脊柱前屈及旋转。
图55-2 三点支撑法功能锻炼
四、术后居家康复
1.燕子点水法2周后，出院回家，俯卧位抬头挺胸，双臂后伸，使胸部离开床面，两下肢过伸，向上跷起离开床面，呈燕子点水样，保持1～2min（图55-3）。每天2～4次。
图55-3 燕子点水法
2.四点或五点支撑法也就是拱桥法，4周后，患者用双手及双足撑在床上，全身腾空呈一拱桥状（图55-4）。初期练习时，患者头部可支撑床面，待腿部力改善后可将头部抬高床面。
图55-4 四点支撑法
3.被动和主动站立对大多数患者来讲，站立后行走是一个更现实的目标，站立给脊髓损伤患者带来许多好处，包括预防下肢挛缩，减少骨质疏松，刺激循环，减少痉挛和改善肾功能，还可预防泌尿系统感染及压疮的发生，增强食欲。
4.主动运动悬吊练功两步法，即利用单杠和门框做攀悬动作及引体向上，时间长短视上肢耐力而定。
五、祖国医学的应用
1.早期
（1）中药内服：脊柱创伤早期表现为气滞血瘀。术后中药内服应行气活血、消肿止痛，多用复元活血汤、膈下逐瘀汤，外敷消瘀膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀、行气利水，用膈下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛、腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大承气汤加减。
（2）针灸：针灸治疗多用于脊柱创伤合并截瘫者。截瘫其伤虽在脊柱，实乃损害其督脉。督脉属肾络脑，总督全身之阳，手足三阳之脉均交会于此。督脉针灸旨在疏通督脉、温肾壮阳、活血化瘀，使阳气通达全身，使精血荣养四末，从而恢复机体各部功能。
2.中期 此期肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉弦缓，证属瘀血未尽，筋骨未复，治宜活血和营、接骨续筋，方用接骨紫金丹。
3.后期 后期康复祖国医学有着特殊的作用。中药内服治宜补益肝肾、调养气血，方用六味地黄丸、八珍汤或壮腰健肾汤加减，外贴万应膏或狗皮膏。
六、康复过程中的注意事项
（1）早期进行仰卧位功能锻炼时避免脊柱前屈及旋转。
（2）对屈曲型脊柱骨折患者，中期进行脊柱后伸、侧弯、旋转练习时要避免背部前屈的动作和姿势。
（3）对合并脊髓损伤的脊柱创伤，损伤早期应予以脱水疗法并注意预防各种并发症。