脑瘫患儿下肢畸形的手术治疗 骨与肌腱术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 矫正畸形，平衡肌肉力量，稳定不能控制的关节。
2.主要类型 髋部畸形、膝部畸形、足部畸形。
3.适应证与禁忌证 一般年长儿童、智力及心理状态发育尚好，手术可以改善功能、纠正畸形或稳定关节者，适应手术。如痉挛及畸形严重，手术无法缓解；强直型手术不能改善功能，以及手足徐动型则均不适应手术；智力低下、四肢瘫、感觉障碍严重或合并严重癫痫，效果差，亦不适应手术。
4.手术准备 术前仔细检查畸形状态和估计松解后的肌力情况十分重要，由于痉挛型脑瘫所呈现的肢体畸形是相对固定的，故为手术治疗提供了条件，临床证明，合适的手术能重建肢体的运动功能，为日后的生活自理奠定基础。 5.手术过程
（1）手术种类：①肌腱手术：包括肌腱切断、延长和移位手术，有利于纠正畸形，获得新的平衡和改善功能，但肌腱转移在脑性瘫痪不易达到精确肌力平衡，在很大程度上仅起到肌腱固定作用。②骨关节手术：畸形如在非手术疗法下仍在进展，单纯软组织手术不能达到满意效果，需配合骨关节手术，纠正并避免畸形和获得稳定。此类手术包括骨延长或缩短术、截骨术和关节融合术。脊柱畸形亦适应骨骼手术纠正。一般在10～12岁以后施用。
（2）手术方法：
根据不同的类型可选择不同的手术方法：患者不能独立行走，多因髋、膝关节变形，足外翻尖足所致，可行下列手术：①膝关节屈肌分离术：可以采用股薄肌、半腱肌、股二头肌切腱术。此手术分离的程度，要根据患者膝屈曲变形的程度。手术既可以改善膝屈曲，又可以改善髋屈曲，促进膝关节伸展，术后不发生膝反张，临床较常用。②内收肌群切腱术：做内收长肌切腱术、股薄肌切腱术，注意勿损伤闭孔神经前支，必要时也可以做髋腰肌附着部位的切腱术及闭孔神经前支部分切除术，以缓解内收肌群的紧张度，改善步态。③髋关节内旋矫正术：髋关节内旋常常与膝关节屈曲并存，多做膝内侧屈肌分离术，往往能取得较好的效果。也可以做半腱肌移行术，切断附着在胫骨部的半腱肌，通过大腿后面皮下组织移植在股骨外髁的前方，获得外旋的力量，以纠正髋关节内旋的畸形。此外可以做粗隆下截骨术，改变股骨前倾角与颈干角的角度，纠正髋关节内收、内旋。④膝关节屈曲变形术：为改善膝关节屈曲痉挛，可切断支配膝关节屈肌的神经，改善膝屈曲；如果膝关节自动伸展障碍，可做膝关节韧带下降术；如果纠正膝反张，可切断附着部的膝韧带，向下呈螺旋形固定在内侧外骨膜上，因为韧带延长后，膝伸展反张的现象将被纠正。
患者可以独立步行，当因髋关节、膝关节内收肌群痉挛而出现明显变形时，可采用内收肌腱部分切断术或膝关节屈肌分解术，缓解内收肌群与屈肌群的紧张度，改善髋关节、膝关节的变形，改善步态。
（3）手术选择：根据手术部位，手术可具体分为以下几种：
1）髋部畸形的手术治疗：髋部常见畸形为内收、屈曲和内旋。早期发现，可日间手法抻扯，夜间用夹板支具俯卧位维持外展位置。患儿神经系已发育成熟，则手法及支具无效，畸形将加重，应及时手术。切断内收肌合并应用闭孔神经前支切断术，或将内收肌起点转至坐骨结节，可以改善内收挛缩畸形。延长或切断髂腰肌，或转移至大粗隆或松解延长股直肌以纠正屈曲。切断臀中肌前半部分或剥离臀中小肌以纠正内旋或阔筋膜张肌向后重新附着。如畸形严重或已发生髋半脱位，软组织手术无效，可做股骨上端内翻或旋转截骨或骨盆截骨术。陈旧性脱位不易整复，则可切除股骨头。
2）膝部畸形手术治疗：膝部常因绳肌痉挛、屈髋和马蹄足畸形而引起屈曲。单纯肌痉挛可手法抻扯、楔形石膏纠正，亦可切开关节后囊、松解或“Z”形延长绳肌。避免髌骨上移和过度牵扯髌腱，可将髌腱下移或予重建，并训练股四头肌肌力。
Egger（1951）采用松解髌支持带和转移内侧绳肌至股骨髁部，并延长股二头肌，以纠正屈膝畸形，同时纠正屈髋。但此法可引致伸膝而不能自动屈膝。故Evans及Julian（1966）对此做了改进，松解股薄肌、延长半膜肌，转移半腱肌至股骨内髁，而不动股二头肌。轻型病例则不必施用此手术，仅将绳肌从坐骨处松解即可。
痉挛型屈膝伴髌骨外移，将损伤软骨，引起疼痛，则可切除髌骨。严重内收、内旋畸形还可施用股骨下端髁上成角旋转截骨以改善对位力线。
3）足部畸形的手术治疗：足部常见畸形为马蹄内翻足，其次为马蹄足和后足外翻、胫骨旋转。由于肌力不平衡，畸形较复杂。单纯比目鱼肌短缩或腓肠肌增强均可行腱膜切断或跟腱延长术。如两肌均强，适应神经支切断，一般切断其主要痉挛肌支，避免丧失全部肌力。如有内外翻畸形，相应做肌腱延长或转移胫后、胫前或腓骨肌。跟性足则行距跟骨阻滞术，晚期适应三关节融合术。如为固定性畸形或胫骨旋转，亦适应骨部手术。
于腓肠肌远端平比目鱼肌膜处切断肌内、外侧头以纠正此肌过紧所引起的马蹄足畸形足内肌痉挛少见，但难处理，可切断外侧跖神经支。屈 畸形严重者，可切断 长屈肌二头或融合关节。
二、系统康复原则
1.康复目标 利用各种康复手段，使脑瘫患儿达到生活自理，最终融入社会。
（1）住院期间的康复目标：进一步改善功能，保证手术效果，防止痉挛复发。
（2）出院后的康复目标：使脑瘫患儿达到生活自理或基本自理。
2.康复过程的原则与方法(https://www.daowen.com)
（1）康复原则：早期开始，规律进行，终生康复。
（2）康复方法：高压氧、针刺按摩、运动发育疗法、心理行为指导等。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内 双下肢的被动运动，鼓励做主动肌运动、关节活动，增强肌力，充分发挥患儿及其家长的主观能动性。
2.术后4天至1周 ①关节活动度训练。②肌肉力量训练。③心肺功能训练。
3.术后1周至出院（2周） 继续缓解痉挛状态，锻炼运动功能，防止痉挛畸形复发。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患儿恢复日常活动和工作能力。具体方法如下：
1.药物可给予5～10mL脑活素及生理盐水100mL静脉滴注或神经生长因子2000u肌内注射，均每天1次。
2.高压氧采用面罩吸氧，压力为0.1～0.15MPa，吸氧15min，休息5min，连续3次减压出舱，每天1次。
3.运动发育疗法以Bobath、Vojta及上田相互神经抑制法为主，抑制异常姿势及运动，诱发反射性翻身、爬行、坐位平衡、独立或扶物站立，推车或独立行走，同时穿插进行ADL训练；语言障碍患儿配合发音器官训练。均每天2次。
4.心理行为指导治疗全过程均结合各年龄段患儿的特点，将复杂动作分解为容易掌握的各个小步骤，循序渐进进行引导，并有针对性地融合音乐、儿歌、游戏、口令、讲故事及发奖品等活动。
五、祖国医学的应用
可以采用针灸按摩。以阳明经穴为主，少阳和太阳经为辅，头针取相应运动区和足运感区。采用拿、揉、点穴、拍击、叩击运动关节等手法对痉挛的内旋肌群、小腿三头肌群、腓骨长短肌及内收的趾进行牵伸，均每天1次。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防术后畸形复发。
（2）建立良好的家庭康复训练环境，家庭应有适合智残儿童康复训练的身心环境。
（3）在家庭康复训练中家庭成员的态度要一致。
（4）家庭康复训练应该与康复机构协调一致。
（5）家长应把培养孩子的良好习惯放在重要位置上，为孩子提供群体活动的机会。