制定曲水县开展村医家庭医生签约服务工作方案，率先在全区成立以县人民医院医生为指导医生、乡镇卫生院医生为责任医生、村医为随访医生的县域三级医联体模式。建立了48个家庭医生服务团队，包括妇科、儿科、中医科、内科、外科等多个科目，与建档立卡户签订家庭医生服务协议书；通过派工单制度为每位服务对象提供24小时综合、连续、有效的基本卫生服务；通过对签约村民进行健康教育和定期随访，及时了解村民的健康情况和健康需求。

签约服务依据自愿的原则。主要签约对象为65岁以上老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、0—6岁儿童、残疾人等重点人群。家庭医生服务团队根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性、防治结合的全程健康管理服务，明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项，有效提高了村民健康水平和生活质量。

村医入户

家庭医生签约服务以健康管理为目标，为签约的居民家庭建立电子健康档案，提供健康教育和健康咨询为主的健康“面对面”服务。签约后，家庭医生服务团队便定期上门为群众测量血糖、血压，并进行健康医疗指导，免除群众来回奔波之苦。县医院医生负责提供理论、技术指导，乡镇卫生院医生负责服务对象的建档、治疗、管理等工作，村卫生室医生负责服务对象的上门入户随访及有针对性健康宣教工作。同时，由责任医生（乡卫生院）针对不同签约对象制定针对性的服务内容及诊疗方案，指导医生（县医院）确认后下发派工单，再由随访医生（村卫生室）按照派工单上门入户随访，开展健康宣教等工作。这样的模式不仅有利于基层医务人员医疗服务能力的提升，也可利用派工单对随访医生进行绩效考核。通过家庭医生签约服务以及县医院医生的帮扶指导，达嘎乡卫生院原发性高血压规范化诊疗技术也得到了较大提高，在管理的177例高血压患者中，92例降至目标值，血液控制满意率为52%。(www.daowen.com)

曲水县多措并举积极开展家庭医生签约服务工作已取得显著成果。截至目前签约居民已达3万多名。全县应签约户数为8515，实际签约户数为8515，签约率100%。这项工作得到西藏自治区卫健委主要领导的充分肯定，达嘎乡色蒲村家庭医生签约服务团队荣获全区唯一国家级优秀家庭医生团队荣誉称号。2018年7月开始，曲水县又以达嘎乡为试点乡，以建档立卡贫困户作为切入点，推广个性化健康服务包，将家庭医生签约服务逐步推广至普通人群。个性化健康服务包分3种：免费服务包、基础服务包（每户每月50元）和升级服务包（每户每月80元）。在免费包提供的基本公共卫生服务的基础上，将“两癌筛查”、预约转诊、家庭病床、家庭护理、非处方药电话购药、区内医院陪同转诊、藏医药康复理疗等医疗保健和便民服务措施纳入基础包和升级包服务内容，逐步推行“疾病管理转变为健康管理”。下一步，曲水县将通过人口健康信息管理系统，将所有家庭医生签约服务内容智能化，患者只需在手机上扫一扫二维码即可预约医生、随时了解病情。

在全区率先实行家庭医生签约服务工作与村医绩效考核工作有机结合。制定曲水县村医绩效考核工作管理办法，县政府投入96.768万元，将家庭签约服务工作与村医绩效考核工作有机结合。乡村医生工资结构包括：基本工资（1150元）；绩效补助（1080元，其中10元/单，计划内派工单680元，学习绩效400元）；岗位补助（600元，其中：绩效+岗位共计人均1680元/月，来源本级财政）；门诊收入（按照2012版西藏自治区医疗卫生服务项目价格收取挂号费、治疗费、诊查费）；药品零差率补贴（药品实际销售补贴西药15%、藏药30%）；基本公共卫生服务补助（根据曲水县基本公共卫生服务项目补助测算方案，按照实际服务量实行实报实销）。实行全年绩效考核，年底对基本公共卫生服务完成较好的村医实行从一般性转移支付中按照服务村每人4.6元进行补助。2017年6月开始在达嘎乡试点，8月在全县范围内全面推开，现在村医工资已达人均3200元/月以上。这一措施进一步规范了县内基本公共卫生服务，提高了乡镇和村级编外医务人员待遇，调动了村医工作积极性，有效避免了人才流失。