C.Fonseca，T.Dedeu，L.Pisco，A.Gouveia

1. 初级保健的背景

1.1  国家与人口

葡萄牙位于欧洲西南部，其领土包括88966.7平方公里的大陆，以及位于大西洋的亚速尔群岛和马德拉群岛。葡萄牙西部和南部被大西洋环绕，大陆海岸线长1411公里，另有1320公里在东部和北部与西班牙接壤。2009年，葡萄牙估计人口为1064万，男性515万，女性549万，其中0~14岁人口为160万，65岁以上人口为190万。葡萄牙人口密度约为每平方公里115人，在沿海地区聚集着主要的城市，那里的人口密度也较高。

1.2  经济与发展

葡萄牙1143年独立，1910年成为共和国，1974年成为民主国家并在1986年加入欧盟。葡萄牙卫生总费用占GDP的比例和人均卫生总费用近几十年来显著增长。卫生总费用在GDP中的占比由1996年的8.0%增长到2007年的10.0%，比OECD国家平均水平(9%)高(OECD，2010)。虽然葡萄牙卫生总费用占GDP的比例较高，但2006年人均卫生支出为2151美元，低于2008年OECD国家平均3060美元(以PPP计算)的水平，2009年，葡萄牙人力发展指数为0.897，失业率为9.6%(UNDP，2009)。

1.3  人口健康

到20世纪70年代，葡萄牙的经济、教育及卫生指标等都是欧洲最差的，但是自此以后葡萄牙开始飞速的发展，人口的健康状况得到巨大的改善(Instituto Nacional de Estatística，2010)。目前葡萄牙的出生期望寿命正在接近欧洲平均水平，2006年为79.0岁(同期欧盟平均水平为80.31岁)，2008年增加为79.3岁，与OECD国家平均水平相当。1980年婴儿死亡率为24.2‰，近几十年来急剧下降，2008年为3.3‰。葡萄牙2007年生育率为1.3。2008年葡萄牙死亡人群中，32.3%死于循环系统疾病(包括缺血性心脏病和脑血管意外)，22.9%死于各种肿瘤，这是葡萄牙最近二十年主要的死因。但是具体的原因还在发生变化，因肿瘤而死亡的人数目前在不断攀升而循环系统导致死亡的比例在下降。2006年，这些疾病的标准死亡率要显著低于欧盟27国平均水平。死亡率的显著下降得益于早死(如缺血性心脏病和中风导致的死亡)人数的减少，但是像宫颈癌、结肠癌、直肠癌、自杀以及酒精相关疾病导致死亡的比例持平甚至有所上升(OECD，2010)。根据2005—2006年第四次国民健康调查的结果，53.4%的葡萄牙居民认为健康状况良好或非常好。葡萄牙居民最常见的慢病为高血压，占19.8%，风湿性疾病和慢性疼痛占大约16%，哮喘人群占5.5%，该病曾经是青年人群(15岁以下)中最常见的疾病(4.9%)。另外，有一半以上的15岁以下青年人群有体重问题，超重占36%，肥胖占15.2%。同一时期，有19.7%的10岁以上人群抽烟，其中17.6%人群每天抽烟(Direcçao-Geral da Saúde，2008)

1.4  卫生保健体系的特征

葡萄牙国民健康服务(NHS)使所有居民享有健康保护的权利，并为所有公民提供广覆盖的卫生保健服务(多数为免费)，不分经济和社会背景。根据葡萄牙宪法，NHS被要求“广泛、综合和适当免费”。葡萄牙卫生体系主要由税收筹资，2006年71.5%的卫生支出来自于公立部门，略低于2008年OECD国家的平均水平(72.8%)(OECD，2010)。葡萄牙病人通过共付和共保机制也要参与部分筹资。2006年，药物支出占健康总支出的21.8%，高于OECD国家17.1%的水平。葡萄牙私立自费服务从20世纪90年代末开始就在20%~23%的水平徘徊，而多数欧盟15国成员都低于17%。葡萄牙人均健康总支出由1995年的1014欧元上升到2006年的2151欧元(表23.1)(WHO Regional Office for Europe，2010)。从2001年起，初级保健占卫生保健支出的比例就没有增长了。事实上，公立初级保健支出还在下降，私立部门支出的增长才能维持总体水平的基本持衡状态。

数据来源：欧盟和葡萄牙的平均值来源于欧洲人人享有健康数据库(WHO Regional Office for Europe，2010)。

注释：¹1992、1997、2002、2007年。²1991、1996、2001、2006年。³除了西班牙、塞浦路斯、希腊、马耳他、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克和英国之外2005年欧盟的平均值。⁴除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、波兰和罗马尼亚之外2002年的欧盟平均值。⁵除了保加利亚、塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰、罗马尼亚和斯洛伐克之外1997年的欧盟平均值。⁶除了塞浦路斯、西班牙、希腊、马耳他、荷兰、波兰和罗马尼亚之外1993年的欧盟平均值。⁷2006年。⁸2008年。⁹2007年。

过去数十年，卫生部门的指标(表23.1)保持了连续性的趋势。2008年人力资源的指标保持了增长，尤其是护士。医院床位数下降了，而住院人数却在增加，住院时间在下降，但是预约就诊却在增加。

2. 初级保健体系的架构

2.1  初级保健的治理

20世纪70年代早期，葡萄牙是第一个通过发展健康中心网络来提供一体化初级保健服务的欧洲国家。从1979年起，葡萄牙开始实施NHS，全国各地有350个健康中心以及2000个小的健康单位。葡萄牙每名全科医生大约服务1500名居民，这是健康中心的基础，全国都以大致统一的方式进行组织和管理。那些需要年轻医生工作的地方，要由葡萄牙卫生部根据各地的需求来决定。

到 2005年底，葡萄牙启动了“初级保健改革任务单元”的初级保健改革。卫生部负责改革的实施，包括健康中心重塑战略的协调与跟踪，以及家庭健康单元的实施。

葡萄牙卫生部2006年出版了政策白皮书“初级保健优先发展战略”，2007年又推出了2007—2009年战略计划，主要涵盖三个领域的内容：①变革与组织质量；②临床管理与知识管理；③可持续发展(Ministério da Saúde，2006，2007b)。初级保健改革的主要目标是提高可及性，提高专业人员和服务对象的满意度，改善服务的质量和连续性，提高效率。

健康中心的重塑包括两个行动，首先是成立独立的功能性家庭健康单元服务团队，负责就近为居民提供卫生保健和更高质量的服务；其次是同时进行资源和管理框架的整合，提高规模经济效益和管理创新，同时对健康中心团队开展临床管理(Ministério da Saúde，2004，2006，2007b；Pisco，2008)。

葡萄牙有五个大区卫生机构，他们负责医院和初级保健的资源配置。葡萄牙有专门的部门同医院和健康中心团队就预算问题进行谈判和签约。在大区水平，初级保健预算是独立的(Ministério da Saúde，2008)。

健康中心团队(全国有74个)一般负责5万到20万人的服务。所有的初级保健提供者都在健康中心网络内工作。每个健康中心团队由五个多种职业组成的家庭健康单元团队组成，他们有明确的目的，分工明确，相互协调、互补开展工作。独立的行政管理要根据所在社区和位置的资源、环境提出管理对策，这也是经过管理改革后提出的适宜的组织和管理架构。显然，这种框架会有一个清晰明确的领导和临床技术管理体系，同时，也为社区居民提供了参与和建议的机会和权利(Ministério da Saúde，2007c，2008)。

从服务水平的提供来看，家庭健康单元是小规模的多职业团队，由3~8名家庭医生以及同样数量的护士和管理人员组成，共同为400~18000位居民提供初级保健服务。团队在技术、功能和组织上高度自治，为居民提供便捷可及的服务。团队人员的薪酬由人头费、固定工资和专业奖励部分构成，工资对服务提供和可及性非常敏感，当然也包括服务质量(Ministério da Saúde，2007c，2008)。

所有以公务员身份在NHS供职的全科医生必须是全科医学协会的会员(Ordem dos Médicos)，并且经过家庭医学的专业培训，这些医生都经过了四年的家庭医学培养。在葡萄牙，除了家庭健康单元团队，还有数量合适的初级保健中心。这些机构的布局和结构各不相同：要根据用途不同来合理分配空间和布局。在大城市，还有一些机构就设置在居民区内，不过这样做往往会忽略病人的实际需求。大多数健康单元都有专门设计的较好的设施设备，这些配置都必须满足卫生与安全法的强制要求。葡萄牙卫生部下属总署单独负责卫生保健的设施和设备配置，2006年11月，还专门发布了新建和改建家庭健康单元指南。

2.2  初级保健的经济背景

葡萄牙公立部门的初级保健，多数都由公共资金支持和管理的初级保健中心来提供。每个中心大约覆盖28000人，有些超过了10万人，有些低于5000人，共有30000名专业人员从事此类工作。

健康中心负责提供初级保健，但是在财务和管理上不是独立的。卫生部将资金分配给五个大区卫生行政部门，这些大区再将资金分配给每个健康中心供其开展活动。健康中心的资金都是根据往年的经验来具体安排的，只有小部分资金用于租房、购买设施等，所有其他成本都是直接通过经健康中心团队的协商后直接支付。在葡萄牙，固定薪酬与其服务能力和水平无关，主要是根据全科医生的职业和服务年限来定，一般分为三个档次：①选择每周为NHS工作35小时，但自己可以接一些私活获取额外的报酬；②拿高一些的薪酬但只为NHS每周工作35小时；③每周完全只为NHS工作42小时。大概70%的全科医生选择最后一种形式。

每周工作35小时的全科医生平均年薪为35000欧元，每周工作42小时则为60000欧元。在NHS，不同专业拿的薪酬是相同的，见图23.1，主要差别是全科医生服务的年限和他们职业生涯所能达到的能力和水平。问题是只有70%的全科医生完全为NHS工作，而医院只有30%的专科医生有同样的选择，也就是说，如果私营行医，他们要比为NHS工作赚得更多。

图23.1  中等职业生涯医务人员与中等职业生涯全科医生平均收入的关系

现在，混合支付体系替代了以前的固定工资体系，医生的薪酬包括基本的人头费、基本工资、特殊津贴以及基于绩效的奖励工资，这种工资体系显然以服务水平和可及性为导向，当然，质量也是基本的考量。全科医生的病人清单和绩效会在医生的收入结构中有所体现。不是所有的家庭健康单元都提供完全一样的服务包，要依具体情况而定，譬如他们的发展能力和信息系统的功能等，但是主要考虑的因素是可及性、服务效果、质量和经济绩效。如果家庭健康单元遵守合同，他们还将获得制度性的激励，一般这种激励可以用于荣誉记录，设施、设备的改善以及职业认证等方面(Ministério da Saúde，2007c)。

2.3  初级保健人力资源的发展

初级保健中心的目的在于有针对性地根据人群需求提供服务，包括为个体、家庭和社区提供健康促进和健康预警，以及预防、诊断和治疗服务，还包括为高风险和失能人群提供一些特殊的应对服务。

葡萄牙全科医生在初级保健中心的工作范围，包括为成年人提供全科服务，提供产前保健、儿童保健、妇女健康、计划生育和产后保健，以及职工工作能力的确认、出诊服务、预防服务(包括疫苗接种和乳腺、宫颈癌筛查和其他疾病预防工作)等(Ministério da Saúde，2007a)。

初级保健工作，主要由初级保健中心的全科医生/家庭医生和初级保健护士完成。大部分(65%)的全科医生年龄为45~55岁。图23.2显示，葡萄牙全科医生的需求逐年稳定增长。

图23.2  近五年每10万居民拥有的初级保健专业人员的供给变化

资料来源：欧盟统计局，2010。

一些初级保健中心也会提供有限的专业服务，这主要是由于20世纪80年代社会福利医疗服务融入了整个NHS。以前为社会福利部工作的专科医生转到新成立的NHS初级保健中心重新签约工作，在初级保健中心工作的专科医生，一般称为门诊专科医生，如精神健康、心理健康、皮肤科、儿科、妇产科和外科等专科医生。

在葡萄牙，卫生部会为部分全科服务机构的医务人员提供职业培养。2006—2009年，大概有30%(1026个中的318个)的全科服务机构融入了全科培训。全科服务在全国所有的医学院系中都有对应的专业和部门，这些部门负责全科医学的本科和研究生培养(Ministério da Saúde，2009)。

葡萄牙全科医生协会(APMCG)已经成立25年，不仅负责编写一本全科医学学术杂志和一份专业报纸，还负责组织各类培训活动。

3. 初级保健的过程

3.1  初级保健服务的可及性

初级保健服务遍及葡萄牙各地，这是实现公民可及性的基本保证。根据“国民健康规划”最新的官方统计数据，2007年每10万居民拥有约62.7名全科医生。但是一项关于地区研究的报告显示，葡萄牙全科医生的分布是不均衡的。中部地区每10万人拥有71.4名全科医生，比例最高；里斯本和塔霍河谷地区比例最低，每10万居民拥有58.2名全科医生。从镇一级的区域来看，密度最低为每10万居民拥有39.2名全科医生，最高为96.6名。但这种不均衡还不能反映城乡之间的差异。在里斯本、波尔图和布拉加的某些郊区，全科医生还存在一定的短缺，包括阿连特茹和阿尔加维这样的农村小镇也存在这样的现象(Alto Comissariado da Saúde，2010a，2010b)。

葡萄牙初级保健机构周一到周五早上8点到晚上8点营业。加班服务也是以机构为基础。在初级保健机构工作的全科医生，或者集体行医的医生会制订加班计划并据此来服务病人。全科服务机构加班计划的形式都是统一的，唯一的差异是不同地区营业时间不同，这要根据服务点与最近的医院急诊的距离来定。如果附近有医院，初级保健加班服务一般只是前半夜开放；如果医院比较远，那么初级保健加班服务就会通宵营业。

2006年，葡萄牙每名全科医生每周出诊0.4次，过去三年出诊次数一直在增加，主要是由于在家庭健康单元工作的全科医生每月收取出诊费的次数提高到20次(Direcçao-Geral da Saúde，2007a)。

从2007年起，葡萄牙各地初级保健机构的信息系统得到了长足的发展，采用电子邮件咨询的数量和服务机构网站都在增加，见图23.3。葡萄牙NHS赋予所有公民都享有健康保护的权利，而且多数是免费的。较小比例的共付机制主要是在NHS内部收取诊疗的税收。碰到经济条件不好的病人，儿童、孕妇，计划生育有关的出诊，慢病病人，献血者和渔民等，都可以免除自费部分。2007年，葡萄牙37%的病人认为全科服务不太能或者完全不能负担，67%的病人认为比较容易获得全科医生的服务(European Commission，2007)。

图23.3  初级保健机构或初级保健中心通常存在的工作方式及范围

资料来源：Dobrev等，2008。

3.2  初级保健服务的连续性

葡萄牙全科医生都有病人清单系统，一般服务人数为1500~2000人不等。从理论上讲，病人可以自由选择初级保健中心和全科医生，但是现实中由于某些地区全科医生的短缺，病人不能随意选择。根据相关数据显示葡萄牙病人对全科医生的满意度平均为75%(图23.4)。

图23.4  病人对服务的满意度

资料来源：Ferreira，Antunes和Portugal，2009。

从2005年的国家统计数据看出，葡萄牙有59.8%的人口每年要因常见健康问题至少找全科医生就诊1次，而2008年关于家庭健康单元的报告显示该数值为66.9%。

葡萄牙规定电子病历必须要为病人保存，这是整个临床电子支撑系统的基础，所有的服务机构都有互联网相连。计算机也会用来预约、开处方、请病假以及转诊等服务(Dobrev et al.，2008)。

关于转诊，全科医生一定会将诊疗的相关信息以文档的形式交给专科医生。在经过专科治疗后，专科医生通常会告知全科医生诊断治疗的过程等详细内容，但加班服务的这种反馈就不是很到位了，而且医生和药剂师之间也没有系统的沟通机制。

3.3  初级保健服务的协调

在NHS内，病人需要全科医生的转诊单才能找其他专科医生看病。当然，病人看急诊或者全科医生下班后到医院急诊就医的情况例外。

葡萄牙所有的初级保健机构都是团队合作，且全科医生的职责相同(图23.5)。在初级保健机构，全科医生经常会开碰头会，和护士之间的合作也很常见。由护士主导的服务，主要是健康教育和预防服务，属于日常性的工作。初级保健和医疗专科以及其他相关职业的接触并不多，但是有些机构也会远程问诊和联合问诊。全科医生很少通过电话向专科医生咨询。

(www.daowen.com)

图23.5  共享的服务

全科服务机构的病人档案一般会用于流行病学健康需求诊断，当然，主要还是在区域内评估(Ministério da Saúde，2008)。

3.4  初级保健服务的复杂性

葡萄牙全科医生提供的社区初级保健服务范围非常广，全科医生工作的复杂性近年来还在增加。如今，他们要处理大量的预防性事务，以及多数病人遇到的普通急慢性健康问题(表23.2)。

表23.2全科医生参与不同初级保健服务的程度*

注释：*回答全科医生参与的程度：(几乎)总是；通常；偶尔；很少或从不。

葡萄牙的健康中心通常非常宽敞，这些健康中心都有必要的设备，如婴儿秤、窥阴器和伤口缝合器械等。大多数的健康中心有心电图仪，但是使用频率不高，一般是病人病情紧急时才会使用。

健康中心碰到一般的急诊问题都承担了首诊的责任。在工作时间，病人都会去找他们自己的家庭医生就诊。在健康中心需要全科医生处理的急诊问题范围很广，包括妇产科问题，小的创伤处理以及精神健康等。如果是夜晚或者周末，有急诊需求的病人通常会去医院急诊科，这样必然就会造成医疗服务的过度使用(Barros & de Almeida Simoes，2007)。在一些偏远的农村地区，急诊也是健康中心服务的一部分，夜晚由全科医生值班，但是现在情况已经改变了。

另外，葡萄牙全科医生负责居民慢病问题的管理。只有5.56%的全科服务被转诊到医疗机构(Fleming，1992)。虽然一些特殊疾病需要医生随访，但病人仍然会就近找全科医生寻求预防指导(如免疫接种和肿瘤筛查)或者管理其他健康问题。

在葡萄牙，不止是计划生育，连产前保健服务也都是由NHS内的初级保健机构的全科医生和护士来提供。这些机构通常对孕妇都有健康监测计划，低风险的孕妇往往直到分娩前一周才会去健康中心就医(超声检查和实验室检查除外)。在城市地区，居民也会经常找私立妇产科医生咨询计划生育方面的问题，同样也包括低风险怀孕监测(但是这些服务不属于NHS)，尤其是在病人购买了自愿健康保险的情况下更倾向于找私立医生。婴儿出生后，由全科医生和护士具体安排他们从第一周到18岁的具体的健康检查。全国接种计划也是在健康中心完成，是初级保健护士的主要职责之一。当然，家长可以找私立儿科医生监测孩子健康，也可以找该区域内的全科医生。

4. 初级保健体系的产出

4.1  初级保健的质量

从临床角度看，葡萄牙初级保健的质量正在不断改善。在实施电子健康档案之后，由于初级保健体系改革的实施，初级保健团队对其工作更富有责任感，当然，也会创造更好的绩效。

2007年，葡萄牙门诊医生使用抗生素的剂量为每千人每天21.81 DDD(ESAC，2009)。

就初级保健为糖尿病病人提供的服务来看，Falcao et al在2005—2007年开展的研究(2008)揭示了25岁以上糖尿病人群的一些特征：

·47.8%的病人HbA₁C水平>7.0%；

·47%的病人胆固醇含量>5.2 mmol/L(或200 mg/dL)；

·16.9%的病人血压低于130/80；

·16.1%的病人在过去12个月测量过BMI(如病人超重或者肥胖)；

·48.7%的病人在过去12个月做过眼底检查。

2007年，葡萄牙因哮喘住院的人数为每10万人中有30.79人(Bugalho de Almeida et al.，2009)。

2009年，“葡萄牙2011—2016国家健康计划”开始实施，该计划考虑因初级保健机构无法治疗而导致住院的增加问题，尽管目前在葡萄牙还缺乏相关的数据和分析，但人们还是希望初级保健领域应被更多地关注。

“葡萄牙接种计划”的覆盖率非常高，所有的初级保健工作者都需要参与宣传和普及工作。根据2009年最新的数据显示，98%的葡萄牙人接种了百白破、麻疹、乙肝疫苗，接种风疹疫苗的比例为95%(WHO Regional Office for Europe，2010)。

对于患有一种以上慢病(如肺部疾病、糖尿病、心脏病、高血压、肾功能或者肝功能疾病)的65岁及以上的老年人，2009—2010年流感疫苗的接种率为52.2%。

4.2  初级保健的效率

葡萄牙全科服务的核心业务都在健康中心。2007年，全科医生的诊疗中有5%是出诊服务(出诊142381次，诊疗总数为2848万次)(DirecaoGeral da Saúde，2007b)。

2002年健康中心的诊疗时间平均为14.4分钟(Nogueira，2002)。

在所有的全科服务诊疗中，从初级保健机构转诊到医疗机构的转诊率为5.56%(Fleming，1992)。2009年，葡萄牙每位病人每年诊疗次数为4.2次(Ministério da Saúde，2010)。

参考文献

［1］Administrçao Central do Sistema de Saúde(2009).Actividade USF 2008［Family health units activity 2008］.Lisbon，Administrçao Central do Sistema de Saúde.

［2］Alto Comissariado da Saúide(2010a).Atlas do Plano Nacional de Saúde［National Atlas of Health］.Lisbon，Administrçao Central do Sistema de Saúde.

［3］Alto Comissariado da Saúde(2010b).Plano Nacional de Saúde［National Health Plan］.Lisbon，Administrçao Central do Sistema de Saúde.

［4］Barros P，de Almeida Simóes J(2007).Portugal：health system review.Health Systems in Transition，9(5)：1-140.

［5］Branco MJ，Nunes B(2009).Vacinçao antigripal da populçáo portuguesa em 2008-2009：cobertura e algumas caracteristicas do acto vacinal.Relatório final［Influenza vaccination of the Portuguese population in 2008-2009：characteristics of coverage and some measure of vaccine.Final report］.Porto，National Institute Dr.Ricardo Jorge.

［6］Bugalho de Almeida A et al.(2009).Internamento e mortalidade intra-hospitalar por asma em Portugal continental(2000-2007)［Hospitalization and in-hospital mortality for asthma in continental Portugal(2000-2007)］.Revista Portuguesa de Pneumologia，15(3)：367-383.

［7］Direcçáo-Geral da Saúde(2007a).Centros de saúde e hospitais-recursos e produçáo do SNS-2006［Hospitals and health centres-production resources and the NHS 2006］.Lisbon，Direcçáo-Geral da Saúde.

［8］Direcçáo-Geral da Saúide(2007b).Centros de saúde e hospitais-recursos e produçáo do SNS-2007［Hospitals and health centres-production resources and the NHS-2007］.Lisbon，Direcçáo-Geral da Saúde.

［9］Direcçáo-Geral da Saúde(2008).Health in Portugal：2007.Lisbon，Direcçáo-Geral da Saúde.

［10］Dobrev A et al.(2008).Benchmarking ICT use among general practitioners in Europe.Bonn，Empirica.

［11］European Commission(2007).Special Eurobarometer 283：health and long-term care in the European Commission.Brussels，European Commission.

［12］ESAC(2009).［web site］.Antwerp，European Surveillance of Antimicrobial Consumption(http：//app.esac.ua.ac.be/public/index.php/en_gb/home，accessed 9 December 2009).

［13］Eurostat(2010).Eurostat statistics 2010.Luxembourg，Eurostat(http：//epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes，accessed 13 December 2009).

［14］Falcáo IM et al.(2008).Estudo da prevalência da diabetes e das suas complicaçóes numa coorte de diabéicos portugueses：um estudo na Rede Méicos-Sentinela［Study of the prevalence of diabetes and its complications in a cohort of diabetic Portuguese：a study in the Medical Sentinel Network］.Revista Portuguesa de Clinica Geral，24：679-692.

［15］Ferreira PL，Antunes P，Portugal S(2009).O valor dos cuidados primrios：perspectiva dos utilizadores das USF［The value of primary care：the perspective of users of the family health unit］.Lisbon：Ministéio da Saúde.

［16］Fleming DM(1992).The European study of referrals from primary to secondary care.Report to the Concerted Action Committee of Health Services Research for the European Community.Bristol，Royal College of General Practitioners.

［17］Instituto Nacional de Estatística(2010).Statistical yearbook of Portugal 2008.Lisbon，Instituto Nacional de Estatística.

［18］Ministério da Saúde(2004).Plano Nacional de Saúde 2004-2010［National Health Plan 2004-2010］.Lisbon：Ministério da Safide.

［19］Ministério da Saúde(2006).Linhas de acçáo prioritária para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primrios.［Priorities for the development of primary health care］.Missáo para os Cuidados de Saúde Primários，1：48.

［20］Ministério da Saúde(2007a).Carteira básica de serviços［Portfolio of basic services］.1368/2007.Lisbon，Ministério da Saúde.

［21］Ministéio da Saúde(2007b).Reforma dos cuidados de saúde primrios.Plano Estratégico 2007-2009.［Reform of primary health care.Strategic Plan 2007-2009］.Misso para os Cuidados de Saúde Primrios，1：39.

［22］Ministério da Saúde(2007c).Regime jurídico das unidades de saúde familiar［Legal regime of the family health units］.298/2007 Lisbon，Ministério da Saúde.

［23］Ministéio da Saúde(2008).Regime juridico dos ACES ［Legal regime of the Group of Health Centres］.28/2008.Lisbon，Ministério da Saúde.

［24］Ministério da Saúde(2009).Programa de formaçāo do internato médico da ārea profissional de especializaçáo de medicina geral e familiar［Training program for medical internship in the professional expertise of general and family medicine］.300/2009.Lisbon，Ministério da Saúde.

［25］Ministério da Saúde(2010).Relatório anual sobre o acesso a cuidados de saúde no SNS［Annual report on access to health care in the NHS］.Lisbon，Ministério da Saúde.

［26］Ministério da Saúde-Instituto de Gestáo Informática e Financeira da Saúde(2006).Centros de saúde-2005［Health centres-2005］.Lisbon，Ministério da Saúde.

［27］Nogueira JD(2002).Durao da consulta：perspectivas dos médicos e dos pacientes［Length of consultation：perspectives of physicians and patients］.Revista Portuguesa de Clinica Geral，18(303)：312.

［28］OECD(2010).Health Data 2010.Paris，Organisation for Economic Co-operation and Development/IRDES(http：//www.ecosante.fr/index2.php?base=OCDE&langh=ENG&langs=ENG&sessionid=，accessed 10 May 2009).

［29］Pisco L(2008).Integrated care in Portugal.Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada，1(1)：6.

［30］UNDP(2009).Human development report 2009.Overcoming barriers：human mobility and development.New York，United Nations Development Programme.

［31］WHO Regional Office for Europe(2010).European Health for All Database(HFA-DB)［online database］.Copenhagen，WHO Regional Office for Europe(http：//www.euro.who.int/HFADB，accessed 10 September 2009).