泌尿系统核素显像
一、肾动态显像
(一)原理
肾动态显像是应用由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的显像剂,用单光子发射电子计算机断层扫描(SPECT)连续采集包括双肾和膀胱区域的一系列放射性影像,可获得显像剂灌注肾动脉后在肾实质聚集,再由肾实质流向肾盏、肾盂和输尿管、膀胱的整个动态影像,提供有关肾血流灌注、实质功能和尿排泄等多方面信息.
(二)显像剂
采用肾小球滤过型显像剂(99mTc-DTPA)时可同时测定GFR,采用肾小管分泌型显像剂(如131I-OIH,99mTc-MAG3,99mTc-EC)时可同时测定有效肾血流量(ERPF).可行双核素显像(99mTc-DTPA和131I-OIH),同时测定GFR和ERPF.
(三)检查方法
患者饮食如常,检查前排尿,仰卧于检查床上,探头置于后位,视野包括双肾和膀胱.经肘静脉弹丸注射显像剂,同时采集肾血流灌注相1f/s,共60f,肾功能相1f/10～20s,共20～30min.经处理成肾血流灌注像、肾功能像、肾血流灌注曲线图和肾功能曲线图,并可计算得到GFR或ERPF值.
(四)临床应用
1.肾血管病变 肾动脉狭窄、肾血管梗阻、肾血管性高血压的诊断.
2.尿路梗阻 可无创性显示尿路梗阻的程度、部位和肾功能状态,肾动态显像和GFR测定是判断梗阻性肾功能受损的最灵敏方法.
3.肾功能的判断 肾动态显像评价肾功能受损具有重要的临床价值,尤其具有以下特点.①灵敏度高:肾功能受损时,分肾功能测定优于只能估价总肾功能的生化检测(如尿素氮、肌酐等),总肾功能测定常由于健侧肾功能代偿的影响,不能早期发现单侧肾病变引起的肾功能受损;②判断肾实质残余功能:肾积水严重时,IVP往往不显影,认为“无功能肾”,肾动态显像仍可显示图像和明确肾功能,以用肾小管分泌型显像剂最佳,并可定量评价对侧肾功能,对选择手术方案至关重要;③无创:由于X线造影剂可进一步损害肾功能,肾动态显像对肾功能欠佳、造影剂过敏者价值更大;④GFR和ERPF是评价肾功能的有效指标:GFR测定能较早发现肾小球的损害,远较血清肌酐、尿素氮更为敏感,ERPF反映肾小管功能的受损情况.GFR和ERPF结合应用有助于肾病变部位的诊断,两者的比值(肾滤过分数)可鉴别肾病变部位,比值下降提示肾小球功能受损;比值增高则提示肾小管功能受损;若两者功能同时受损,比值无明显变化.
4.急性肾衰竭 急性肾衰竭需明确病因才能正确治疗.肾前性病因包括各种原因引起的循环血量降低和肾动脉(或静脉)闭塞,显像时表现为双侧灌注不良或一侧或双侧无灌注.肾实质性病因主要是急性肾小管坏死(ATN),显像特点是双侧血流灌注尚可,肾实质摄取功能差,因肾小管受损最重,131I-OIH显像肾影更加不清.对肾后性病因,肾动态显像更易于揭示.
5.慢性肾衰竭 由于肾动态显像灵敏、无创,并可获得肾功能定量指标GFR和ERPF,是检查肾衰竭患者肾形态与功能的首选方法,并可用于肾移植的监测.
二、肾静态显像
1.原理 静脉注射慢速通过肾的显像剂,如99mTc-DMSA,可较长时间聚集在肾实质内,通过SPECT显像以显示肾的位置、大小、形态和病变.
2.显像剂和检查方法 显像剂常用99mTc-DMSA,静脉注射1～2h后行后位显像,必要时行SPECT断层显像.
3.临床应用
(1)肾先天性异常:肾数目、位置、形态等异常的显示.
(2)肾内病变:肾内占位性病变、缺血性病变和破坏性病变的检出.(https://www.daowen.com)
(3)急性肾衰竭:肾静态显像评价肾功能不全患者肾的大小具有重要意义,肾大小正常提示肾病系新近发生和可能恢复,急性肾衰竭患者显示肾影明显缩小,是原来已有慢性肾病的证据.
(4)肾盂肾炎:急、慢性肾盂肾炎患者肾静态显像可见局限性缺损(瘢痕征),可作为诊断的参考标准,对正确治疗有重要意义.
三、肾移植显像
(一)原理
肾移植手术后并发症可有急性肾小管坏死、急性排斥反应、慢性排斥反应、尿路梗阻及尿漏等.肾移植术后动态显像可以直接显示移植肾的位置、血供情况和有无排斥反应、尿路梗阻及尿漏存在,由于肾动态显像无创伤,能在观察移植肾变化之中明确诊断,国内外已列为移植肾的常规监测方法.
(二)显像时间
第一次检查是在胃移植后24h内进行,留作基础值.病情稳定后2～3d做第二次检查,继后在2～3间隔2～3d检查一次,以便及时诊断及时治疗.
(三)正常移植影像
1.灌注像 正常移植肾的放射性是在腹主动脉显影后4～6s出现.在连续动态图像上可见肾内放射性逐渐增加,然后下降到低水平.这种肾放射性的迅速上升和下降,表明肾血流通畅.
2.功能像 继灌注像之后2～4min肾影清晰,肾内放射性分布均匀;6～9min后肾影开始消退;膀胱在3～6min开始显像,并逐渐增强,15～18min时膀胱内放射性高于移植肾.
(四)异常影像及临床意义
1.急性肾小管坏死 绝大多数发生在24h内,这是因为供体肾缺血所造成的.肾动态显像的特征是肾血流灌注仅轻度减少,而肾摄取功能明显低下,表现为典型的灌注影像浓于功能影像,并且放射性潴留在肾内无放射性排入膀胱.若ERPF值不能回升到100ml/min以上,提示为不可逆性缺血损害.
2.超急性排斥 原因是患者在移植前体内已有移植肾抗原的抗体,很少见,多发生在术后几分钟或几小时内,肾动态影像表现为移植肾既无血流灌注像也无摄取像,呈放射性缺损区.它是一种不可逆反应,应立即取出移植肾.
3.急性排斥 由细胞免疫反应引起,可发生在术后5d至3个月任何时间.若在5d内发生,则称为加速排异.肾动态显像表现为:灌注不良较实质功能受损严重,灌注明显减少,血流影像显示不清或不显像;肾实质摄取少而慢,图像模糊,清除也延迟.
4.慢性排斥 由体液免疫反应引起,发生在术后数月至数年,有一个慢性发展过程.肾动态影像表现为肾灌注及摄取均减少,显影延迟,肾影缩小.
5.血管栓塞 移植肾出现完全性肾动脉闭塞和总肾静脉阻塞导致梗阻形成,均表现为肾无灌注,在灌注图像上肾区特征性地表现为放射性低于周围本底的缺损区.但是,核素显像不能对二者进行鉴别,也不能与移植肾在48h内出现的超急性排异图像相鉴别.发展缓慢的动脉或静脉血管阻塞,连续随访检查可发现灌注显像放射性降低,此种表现与排斥反应的常见表现相类似,故与排斥反应难以鉴别.
6.尿漏 可能由手术、感染或透析等引起,多发生在术后数天或数周,图像表现为移植肾周围的盆腔内出现放射性聚集影.
7.尿路梗阻 图像显示梗阻部位以上放射性积聚,肾图呈梗阻型曲线,膀胱不显影.
8.膀胱(B)/肾(K)比值测定 B/K比值是监测移植肾有无排异的定量参数.计算方法:测出20min时膀胱及肾的放射性计数,用膀胱计数/肾计数即为B/K比值.结果判断:正常B/K比值>1,肾排异时B/K比值降低.