介入性放射学在肾衰竭中的临床应用
介入性放射学(IVR)是在20世纪70年代初期以Seldinger技术为基础而发展起来的.它包括对疾病的诊断和治疗两个内容,即以影像诊断学为基础,并在影像设备(包括X线闭路电视、DSA、CT、超声和MRD)的导引下,利用经皮穿刺和导管技术,对疾病进行治疗或者用以取得组织学、细菌学、生理和生化材料,以明确病变的性质.
目前,介入性放射学临床应用较广,涉及全身各系统和多种疾病的诊断和治疗,在泌尿系统的应用主要有以下几方面.
一、诊断方面
(一)顺行性肾盂输尿管造影
在X线透视下经腰部皮肤穿刺肾盂注入造影剂,以显示肾盂、输尿管.
1.适应证
(1)某些原因不能施行静脉或逆行尿路造影者.
(2)肾盂造影,因肾功能严重受损而显影不清楚者.
(3)急性上尿路梗阻及肾盂积水.
2.禁忌证
(1)局部皮肤感染.
(2)疑恶性肿瘤伴出血.
(3)严重高血压.
3.操作步骤 一般在X线电视透视下进行.
(1)先摄仰卧KUB.
(2)患者取俯卧位,在穿刺点局部消毒并麻醉,穿刺点在患侧第12肋骨下缘距中线6～7cm,用20号或18号穿刺针,穿过肌层及肾筋膜至肾周组织,如无阻力,继续刺入达肾包膜后又感有阻力.此时,再进针1～2cm即刺入肾盂.
(3)抽出一定尿液后,固定穿刺针,再缓慢注入造影剂,一般注入量不超过抽出量.注入造影剂后,应立即摄片,如摄片满意,发现明显肾盂积水,应将造影剂抽出.
4.正常表现 同静脉尿路造影.
(二)肾动脉造影
肾动脉造影,包括腹主动脉-肾动脉造影和选择性肾动脉造影.前者能同时显示双侧肾动脉和肾血供之全貌;但由于所示血管较多,易互相重叠,从而影响肾内动脉的观察.后者则可克服上述不足.目前两者均用经股动脉逆行插管法,多用Seldinger穿刺插管技术.
1.适应证
(1)肾肿瘤需鉴别其性质者.
(2)肾外伤和肾移植术后需了解肾血管循环情况者.
(3)原因不明的血尿、尿路造影阴性者.
(4)先天性畸形(如肾发育不良、异位肾、马蹄肾等).
(5)肾性高血压.
2.禁忌证
(1)严重肾病、血尿素氮明显升高者.
(2)碘过敏或过敏体质者.
(3)出血性疾病者.
(4)急性感染和传染病者.
(5)心力衰竭、严重肝损害者.
3.造影方式
(1)经腹主动脉-肾动脉造影:即利用腹主动脉内的造影剂流入肾动脉而使之显影.患者仰卧于检查床上,经皮直接穿刺右(左)股动脉,以Seldinger法插管,用pigtail导管,逆行插入相当于第12胸椎水平的主动脉内,使用高压注射器,以每秒15～20ml的速率(总量40～50ml),行数字减影血管造影(DSA).如需观察肾静脉,则需延迟曝光摄片.
(2)选择性肾动脉造影:在经腹主动脉-肾动脉造影成功后,使用4～6FCobra导管,在腰1～2水平分别可插入左或右肾动脉,连接高压注射器可做一侧选择性肾动脉造影,如需肾动脉分支造影,可借助超滑导引钢丝,可进一步做选择性插管.用于推造影剂证实导管头在动脉分支内,可连接高压注射器进行数字减影血管造影.需要提出的是,如果怀疑是肾动脉主干狭窄,导管尖端不要插入过深,置入肾动脉开口即可.
4.正常表现 肾动脉造影时连续摄片可显示动脉期、肾实质期和肾静脉期.(https://www.daowen.com)
(1)肾动脉期:显示肾动脉渐渐分支,分布均匀,管经由粗变细,边缘光滑.选择性肾动脉造影能显示弓形动脉,其与肾表面平行,并发出小叶间动脉,呈放射向外分布,伸向皮质,肾内动脉分支均为终末动脉,其间无侧支循环.正常肾动脉变异很大,有许多类型,但多数是在进入肾门后才分前、后两大主干支.肾动脉还发出肾上腺下动脉以及其他小分支至肾包膜、肾盂和输尿管.肾动脉主干较粗,在肾门内分出上、中、下和尖叶等支;后主干较细,多在肾门后上缘分出3个小支,主要供应后叶.
(2)肾实质期:也称毛细血管期.肾实质显影,在5～7s时最浓,其后逐渐变淡.正常早期肾皮质显影较髓质为浓;后期,肾锥体在肾窦脂肪对比下清楚显示.
(3)肾静脉期:肾内静脉分支呈节段性分布,整个静脉系统有广泛的吻合.肾静脉为单一总干,偶尔为2～3支,较粗,口径约为肾动脉的2倍,在肾动脉的前方进入下腔静脉.肾动脉造影时,肾静脉显示不够清晰.
5.临床应用
(1)急性肾皮质坏死:肾动脉造影,发现肾皮质血管变细、变少,对诊断有帮助.极少数患者可以发现“皮质轮状征”,是因为肾被膜下一层薄的肾皮质和皮质髓旁带的血供分别由肾被膜和肾盏血管供应而未受累及所致.
(2)急性肾梗死:选择性肾动脉造影,动脉期摄片可清楚地显示患肾动脉主干或分支闭塞程度、范围,同时在肾实质期见患肾显示无造影剂的充盈缺损区,也就是肾梗死的范围.
(3)肾细胞癌:肾动脉造影异常表现为:①肾动脉主干增粗或受压、移位或中断;②肾段动脉、叶动脉、弓状动脉,显示不规则、粗细不均、交错成网格、互相沟通为血管“池湖”;③多数肾小动脉互相聚集在一起呈“绒线球征”;④也可见肾动、静脉瘘;⑤肾实质不显影或显影很淡,肾皮质显影也浅淡.
(4)肾血管性高血压:肾动脉造影、动脉DSA能显示肾动脉狭窄的细节,特别适用于非创伤检查无法确诊和需要做肾动脉成形的患者.
二、治疗方面
(一)泌尿道梗阻的介入处理
自肾至尿道口的尿路任何部位都可发生梗阻,梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害,直至尿毒症的出现.解除尿路梗阻,可使肾功能恢复,防止尿毒症的发生.梗阻原因包括先天性、炎症、外伤、结石、结核、肿瘤、前列腺肥大等.
1.选择介入方法 原因不同,所采取的介入方法也不同,介入方法包括造瘘、取石、扩张成形术和内支架.
2.禁忌证 相对禁忌证包括出血倾向、严重高血压、活动性肾结核、肝大、脾大.但在肾结核合并梗阻性肾衰竭倾向时,应做急诊造口术.
3.经皮穿刺肾盂造口术
(1)操作方法:首先确定正确的路径和体位,在超声和X线透视监视下进行穿刺,穿刺方法有两种:Seldinger法(18G)和Cope法(21G细针).前者穿刺针较粗,后者针较细.穿刺方法基本相同,即穿刺成功后,逐步扩张以至换入引流管.
(2)并发症:占4%～5%,死亡率为0.2%,较外科手术死亡率的6%～12%为低,常见并发症包括尿瘘、疼痛、出血、感染、毒血症、肾周围脓肿等.
(二)肾囊肿硬化
肾囊性病变的原因可以是先天性、后天性或遗传性.当肾组织明显受压时,肾功能受损,出现慢性肾功能不全,发展为尿毒症.肾囊肿的分类可分为多囊肾和单纯性肾囊肿.肾囊性病变无治愈方法,只有在产生明显的症状或出现并发症时才考虑治疗,目前以穿刺引流为主的介入治疗疗效显著.
1.适应证 大囊肿、囊肿引起尿路梗阻、囊肿合并感染、患者要求治疗等.
2.禁忌证 不能纠正的出血体质者.
3.介入操作方法 在超声或CT的导引下,穿刺点部位消毒、铺巾,局麻后,在患者吸气后屏气时,用19G套管针穿刺,抽出囊液后注入造影剂证实囊腔大小和有无造影剂外漏.然后继续抽出囊液,注入相当于抽出囊液量的1/2的无水乙醇,15min后抽出注入的乙醇.操作中应注意以下几点:①必须无菌操作;②针尖达到囊肿最低点;③多囊肾应抽吸最大的囊腔;④抽出的囊液应做离心沉淀后检验.
(三)肾动脉狭窄成形术
1.肾动脉狭窄的球囊扩张术
(1)适应证:①单侧肾动脉短段、单发、无钙化的次全狭窄,狭窄度>70%;②患肾功能减低,但萎缩不明显.健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现;③大动脉炎期.
(2)禁忌证:①肾动脉狭窄度>70%,未引起相应的症状和体征;②肾严重萎缩,肾功能已丧失的肾动脉闭塞;③大动脉炎活动期.
(3)操作技术:首先,判定经皮经腔肾血管成形术(PTRA)的动脉进路是重要的,当肾动脉呈水平或直接向上走行时,股动脉进路是表明可行的,然而当肾动脉从腹主动脉起源并以向下的角度时,应选用腋动脉或肱动脉进路.
应用6F的动脉鞘,因为带有球囊直径在5～8mm的5F球囊导管需6F的动脉鞘才可通过,选择肾动脉以及通过狭窄段是极重要的一步,要求有完美的技术及适当的导丝和导管.导丝内膜下通过可引起内膜切割,导致急性闭塞或再狭窄,5F导管的尺寸,足以通过大部分狭窄,并能保持一定的扭控能力进入选择的肾动脉,在选择进入肾动脉后,导丝慢慢地通过狭窄段,导管则沿导丝跟入,Bentoson导丝或带有水膜的弯头导丝则常用于通过病变处,一旦导管已经通过病变处,注射少量的造影剂证实导管腔的位置,Rosen导丝经造影导管插入并超出导管,而交换适合的球囊导管,当交换导管时会导致肾动脉段分支痉挛或损伤,故导丝须固定于肾动脉内.
选择适合尺寸的球囊是极其重要的,若使用小号尺寸的球囊,作用于病变区的力量就会太小.测量血管狭窄段的近侧和远侧的距离,从而可选择适合尺寸的球囊,有时因狭窄严重或从主动脉不适当的角度而使球囊沿导丝放置很困难,在这种情况下,带有短的软头导丝和短地过渡到硬的部分的导丝将对球囊导管的通过起到较好的支撑作用,用小球囊预先扩张或使用引导管和同轴技术也很有用,当球囊导管通过病变区后,导丝将换为0.020或0.018寸的导丝,并附上一个血管阀,球囊被膨胀到203～304kPa(2～3大气压),通过辨别球囊来证实球囊的位置,一旦球囊导管适当定位后,压力继续增加到405～608kPa(4～6大气压),并持30s,在球囊膨胀期间,患者可能有胁部轻度到中度的不适或腹痛,疼痛会随着球囊的膨胀的减轻而减弱,如果在气囊放气后,严重疼痛持续存在,则表明肾动脉有损伤,如破裂或闭塞.若气囊充气后,疼痛消失,则表明重新扩张气囊或使用下一较大的型号的气囊是安全的,当球囊被放气后,仔细地抽回导管.用造影剂注入球囊以估价结果.如果通过球囊导管注入造影剂完成造影不能充分地显示病变区,移去球囊和导丝而留下通过病变区的Rosen导丝.将4F的猪尾巴导管插入6F导管鞘,并沿Rosen导丝旁边而行主动脉造影,因导丝保留于通过病灶区而不必额外穿刺.若余下的狭窄被记录下来,则扩张球囊的压力和持续时间应增加或考虑用较大型号的球囊再扩.如果两侧肾动脉从腹主动脉的邻近起源或狭窄累及到某一分支的近侧部分,则可应用双导管技术.如果在血管成形术后,动脉腔残存狭窄<30%,跨狭窄段血压差<20mmHg,则说明血管成形术操作成功.
2.肾动脉支架放置
(1)适应证:①PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症;②PTRA后再狭窄;③肾动脉闭塞再通后.
(2)禁忌证:①肾动脉狭窄度<70%,未引起相应的症状和体征;②肾严重萎缩,肾功能已丧失;③大动脉炎活动期;④年龄较小的少儿患者.
(3)操作技术:穿刺和插管技术与球囊血管扩张相同.关键在于支架选择和支架定位.
尽管使用了多种支架,在不同类型的支架之间再狭窄率没有明显的差异,Palmaz支架是最常用的.Wallstent支架的优点是其完美的弹性,能适用于弯曲的肾动脉.然而,由于其不透X线较差以及释放时缩短,很难准确地放置.支架的准确放置是很重要的,因为近侧支架过长,会引起血栓形成,远端过长会妨碍今后的外科血管吻合的部位,支架必须尽可能地短,Palmaz支架提供了较好的环形力度,较小的回缩度,适当的不透X线的能力.
肾动脉支架放置技术与其他血管内支架放置没有什么不同,5F的血管成形球囊导管置于8F的引导导管内,较常使用的导管球囊直径在5～6mm,长度为2cm,使用一个转曲器,支架安装于球囊导管上,球囊和支架反向装于引导导管的顶部,球囊导管的远侧端必须从引导导管的顶端伸出,整个支架组装必须被穿过狭窄的导丝所引导,支架的精确定位是关键,通过球囊加压使支架膨胀开,用一个比第一个球囊导管稍大的球囊导管交换球囊导管.支架进一步膨胀到直径等于正常的肾动脉大小,如病灶在口部,支架必须伸出1～2mm到腹主动脉内,完全覆盖住主动脉斑块,球囊必须完全张开.Palmaz支架可以不要引导导管而插入,这种情况下,应使用GIbert球囊.
3.临床效果 早期有效率80%～100%,5年血管通畅率80%～90%.PTRA可改善已恶化的肾功能,治疗后血清肌酐下降,肌酐清除率增加.部分病例肾得以保存.