腹膜透析相关感染性腹膜炎

第八节　腹膜透析相关感染性腹膜炎

腹膜炎一直是腹膜透析的主要并发症之一,尽管随着腹膜透析连接管路的不断改进,腹膜炎的发生率已显著下降,但腹膜炎依然是腹膜透析的首要并发症.它可造成腹膜透析技术失败和患者住院,并和患者的死亡相关,严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭.

一、常见原因

1.接触污染:包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落.

2.皮肤出口处和隧道感染.

3.腹泻或接受肠镜检查.

4.其他原因:如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等.

二、危险因素

高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低蛋白血症及营养不良、长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素.

三、病原菌

最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌,革兰阴性菌有逐渐增多的趋势.真菌性腹膜炎和分枝杆菌腹膜炎临床相对少见.不同感染途径病原菌不同.

四、临床表现及诊断

腹膜炎的临床表现取决于许多因素,如致病菌的种类和致病腹腔局部防御功能.腹膜炎的症状常于细菌侵入腹腔后12～24h出现,透出液变浊是最早出现和最常见的症状(发生率95%),甚至可于腹痛之前出现,其特点为突然出现而并不是逐渐浑浊.腹痛亦是常见症状.腹痛多为急性发作,开始为轻度、局限性,若未及时治疗,则会逐渐加剧.也可表现为轻微隐痛、腹部不适或烧灼感等.可伴有恶心、呕吐,少数患者可仅有腹痛而无透析液浑浊,应注意一些患者有发热,少数患者有寒战,但发生败血症者极为罕见.通常透出液为轻度浑浊,当①透出液浑浊伴或不伴腹痛;②透出液常规WBC>100/μl;多核细胞>50%;③病原微生物阳性.其中两条或两条以上则可诊断.

五、处　理(https://www.daowen.com)

1.早期诊断:一旦出现腹透液浑浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎.及时留取第一袋浑浊透出液送检,包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养.

2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗.如腹水明显浑浊或疼痛剧烈,可采用数袋1.5%腹腔透析液冲洗腹腔.

3.初始治疗可经验用药:经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌.腹膜透析中心选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果.革兰阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素,革兰阴性菌则要用第四代头孢或氨基糖苷类药物.若腹膜透析中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率,可选用万古霉素针对革兰阳性菌加一个针对作用影响较小的药物.一般病原菌应用抗生素疗程为2周左右,金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等应用抗生素疗程为3周.如有发热等全身症状,应局部用药和静脉用药同时进行,静脉用药应选择对残余肾功能影响小的药物.

4.腹水:感染时为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹膜透析液中加入适量肝素.

5.真菌性腹膜炎:真菌性腹膜炎十分严重,是导致患者死亡的主要原因.初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药物.国际腹膜透析学会推荐,对确诊真菌性腹膜炎者应迅速拔管并在拔管后口服氟胞嘧啶1 000mg/d和氟康唑100～200mg/d,连用10d.

6.结核性腹膜炎:一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗.

六、预　防

1.持续质量改进:①教育患者采用正确的无菌技术,如洗手、戴口罩、不触碰无菌部位等;②监督患者的操作技术并进行再培训,集中注意力、保持换液桌面的清洁、换液时光线要充足等;③建立标准的规程,寻找腹膜炎发生的原因并进行相应改进.

2.预防出口处和隧道感染.

3.加强腹膜透析患者教育和培训:内容包括腹膜透析的环境要求、透析管的护理、卫生常识、检查腹膜透析液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处理等.

4.纠正营养不良:充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等.

(王利军　陈稚丽　王双建)