腹膜透析管相关并发症及处理
腹膜透析管相关并发症,包括早期和晚期并发症.
一、早期并发症
1.出血 手术法置管后淡血性透析液常见,但严重出血很少见.多为术中自切开部位流入腹腔内,灌洗后逐渐减轻.由于尿毒症患者有出血倾向,如手术过程中止血不仔细,出血不止需开腹止血.其他部位出血见于切口、隧道及出口.可以采取局部压迫及应用止血药物.
2.渗漏 多见于老年、肥胖、糖尿病和长期应用糖皮质激素而致腹壁松弛的患者;也可见于既往有过置管史及正中切口的患者.另外,还可由于手术技术不佳或置管后立即透析时灌入液量过大造成.一般手术10d以后开始CAPD,很少发生渗漏,因此最好提前置管.必须紧急透析时,患者应多卧床,少活动,并小容量透析.如发生渗漏,应暂停腹膜透析;血液透析过渡,不能血液透析时,改为小容量间断透析.有条件最好用腹透机行APD.无效时手术重新缝合.
3.堵塞 发生导管堵塞的原因和预防治疗措施见表10-2.
表10-2 腹膜透析导管堵塞的原因和预防、治疗措施
4.移位 腹膜透析管移位主要表现入液正常而引流障碍.移位常发生在术后2周内,腹部X线平片显示导管尖端移出真骨盆腔.置管时注意导管出口方向,如果导管隧道段是直型而无自然的鹅颈形弯曲,应避免人为使导管出口向下.如果直管出现移位,可考虑严格消毒及X线透视下,用导丝插入腹膜透析管内复位.如果导管尖端成卷曲形或直管复位失败,应进行手术重插管、固定导管末端或腹腔镜复位.
5.疼痛 疼痛位于导管尖端附近,部分由于灌液过快,对肠管产生喷射效应,有些是在引流即将结束时,由于抽吸作用对肠管产生牵拉.常发生在使用直管或位置过深的卷曲管口.选择导管及置管时要适当注意,刚开时透析时减慢入液速度或放液时在允许的情况下,腹腔保留少量液体.这种疼痛是短时的,一般1～2周或数周左右患者可适应这种喷射效应.还要除外一些可导致疼痛的原因,例如透析液温度过高和pH低及某些药物、高糖透析液等化学刺激.碱化透析液或透析液中加入利多卡因可能能减轻疼痛.
二、晚期并发症及处理
1.导管出口处及隧道感染
(1)出口处感染:诸多因素可以引起出口感染.出口处感染指出口处出现脓性分泌物,伴有或不伴有透析管周围皮肤红肿.为了区分出口感染的程度,现多根据临床性状将出口感染分为5类.①急性感染:出口处出现疼痛、红肿.皮肤充血部位直径大于腹透膜透析管直径2倍以上,皮肤变硬,有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织,窦道表皮收缩.炎症持续时间<4周.②慢性感染:窦道内渗液,肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长,出口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂,可无疼痛、红肿及皮肤变硬.炎症持续时间>4周.③可疑感染:窦道内渗液,出口周围和窦道内肉芽组织轻度增生,引流物黏稠,每日结痂1次,常无疼痛和皮肤变硬.皮肤充血部位直径大于腹膜透析管直径2倍以上.④良好出口:窦道内潮湿,无渗液,窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖,引流物黏稠,2d以上结痂1次,外口颜色呈淡橘红色.⑤极好出口:外口形成6个月以上,窦道内完全由上皮覆盖,窦道内干燥,偶有潮湿和少量黏稠分泌物.7d以上结痂1次,外口颜色正常或微黑.
(2)隧道感染:表现为隧道表面皮肤充血、水肿并有明显的触痛,隧道周围形成蜂窝织炎,按压后自外口可有血性和脓性分泌物溢出或自行溢出.隧道感染一旦发生常会导致腹膜炎,往往需要拔管并应用抗生素治疗.
①常见原因:a.导管出口方向未向下;b.皮下隧道太短、涤纶套外露;c.导管周围渗漏或血肿;d.导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程;e.污染或未注意局部卫生;f.全身性因素,如营养不良、糖尿病、长期使用肾上腺糖皮质激素等.
②处理:a.局部处理.最好先行局部涂片和病原菌培养,培养结果出来前应先给予口服抗生素治疗,待培养结果出来后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素.抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常.b.全身用药.感染严重时应静脉给予敏感抗生素.c.经局部处理及全身用药2周,感染难以控制者,应考虑拔除导管或去除皮下袖套.
③预防:a.外涤纶套距皮肤出口处距离约2cm,出口处方向最好向下;b.术后妥善固定导管,避免过多牵拉,加强导管维护;c.定期清洗出口处皮肤,保持其清洁干燥;d.隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳;e.如果患者鼻部携带有金黄色葡萄球菌,鼻腔涂用抗生素软膏.
2.浅涤纶套外露 腹膜透析管的皮下涤纶套(cuff)露出皮肤外.主要原因是造皮下隧道未顺应导管自然形状,而强行弯曲导管,其上产生迫使cuff外露的张力.另外,隧道过短,cuff距皮肤出口过近,出口处皮肤受压,乃至受压坏死,进而浅cuff外露,这与感染密切相关.因此手术时应把握预防发生的技巧,一旦发生,采取补救措施,例如cuff削除及重新置管等.
3.堵塞 晚期多出现在腹膜炎时纤维蛋白凝块堵塞,需用含肝素的透析液反复冲洗或用尿激酶1万U溶于20ml生理盐水中注入透析管,20～60min后抽吸.(https://www.daowen.com)
4.导管周围渗漏 可以发生在CAPD数月或数年后.治疗类似于早期渗漏口,确定渗漏部位最好是核素显像或做CT.
(1)常见原因:①置管手术腹膜荷包结扎不严密;②腹膜存在先天性或后天性缺陷;③腹膜透析注入腹腔后导致腹内压升高.
(2)临床表现:由于腹膜结构完整性破坏后,透析液漏出到腹腔以外的部位(胸腔、腹壁或会阴部).根据发生时间可分为早期渗漏(术后30d内)和晚期渗漏(术后30d后).临床表现与透析液渗漏部位有关.检查方法有以下几点.①体格检查胸腔,有胸腔积液体征.②管周渗漏时出口处潮湿、肿胀;会阴部和腹壁渗漏站立位明显.管周渗漏者可行局部B超检查,CT造影扫描.③腹腔内注入锝标记宏聚清蛋白后肺闪烁现象以及胸腔积液葡萄糖浓度升高,有助于胸腹膜裂隙诊断.
(3)预防与处理:①多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲状腺功能减退症、多囊肾、慢性肺病和腹壁薄弱等患者容易出现.②直视手术发生率低.③旁正中切口、荷包缝合妥帖、仔细缝合腹直肌前鞘.术后10～14d开始透析,如期间需要紧急透析,则采用仰卧位、小剂量,减少腹腔压力.④透析液渗漏后感染率升高,应使用抗生素.⑤有明显胸腔积液症状者可胸腔穿刺放液.⑥手术修复、临时性血液透析、低透析液量CAPD及APD,无效者改行血液透析.⑦早期渗漏可停透2周,如不能控制,CT确定渗漏部位,手术修复.
5.疝 多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲状腺功能减退症、多囊肾、慢性肺病、营养不良等导致腹壁薄弱.腹膜透析时腹内压升高,站立位、大容量透析液以及高渗透析液使用更为明显,腹正中切口,均为发生的原因.
(1)临床表现:轻者仅见腹壁局部肿块.重者可出现肠梗阻或肠坏死.少数患者可并发腹膜炎.
(2)预防与处理:术前仔细评估有无导致腹壁薄弱的危险因素,有无疝病史.如出现疝,特别注意观察有无肠梗阻或肠坏死表现.如透析前有疝,在腹膜透析置管前手术修复疝.术后仰卧位,容量递增至少2周或使用APD.尽可能手术修复.
6.腹膜衰竭 常见原因与多次腹膜炎或长期使用生物不相容性透析液导致腹膜结构和功能异常有关.
(1)临床表现:Ⅰ型腹膜衰竭,腹膜对小分子溶质转运障碍;Ⅱ型腹膜衰竭:腹膜对水及溶质转运均有障碍;Ⅲ型腹膜衰竭,因腹腔淋巴吸收增多所致.
(2)预防与处理:防治腹膜炎,使用生物相性透析液.尽量少用高糖透析液,为增加超滤可加用艾考糊精透析液.改腹膜透析方式为短存留,夜间不保留透析液,但需兼顾溶质清除.
7.腹膜炎 细菌引起腹膜炎,是隧道感染扩展所致.
8.腹膜透析导管功能障碍
(1)常见原因:①血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞,大网膜包裹,腹膜粘连形成小套袋包裹腹膜透析管;②导管受压扭曲;③导管尖端移位;④功能性引流障碍(患者便秘或膀胱充盈等).
(2)临床表现:导管功能障碍主要表现为透析注入或引流单向障碍,也可表现为注入和引流双向障碍.根据导管功能障碍出现时间可分为导管立即功能障碍和导管迟发功能障碍两种类型,前者为手术过程中出现的引流障碍,后者为磨合期后开始CAPD或在治疗的任何时候出现注入或引流障碍.
(3)预防与处理:导管立即功能障碍多与透析导管置入位置不当,开放小切口手术、经皮穿刺或套管针技术难确定原因,腹腔镜和床旁X线检查有助于确定原因.变换透析导管置入位置并再次评估导管功能.当透出液含血性物、纤维块时,应预防性使用肝素(500～1 000U/L).出现功能障碍可使用尿激酶封管.若无效,属不可逆性阻塞或可能为大网膜缠绕,均需重新置管.如为功能性引流障碍,应适当活动,予轻泻药、生理盐水灌肠刺激肠蠕动后,引流即通畅.
9.少见并发症 ①内脏侵蚀:内脏器官的损伤导致腹腔内出血和(或)腹膜炎.②机械性意外事件:由于操作失误损坏导管.例如换药时用剪刀不慎剪到导管,其他尖硬物品损坏导管.此时要立即夹住导管,进行严格消毒处理损伤处,如果损伤处距离出口处较远,去除远端导管,重新连接软接头及短管;也可用消毒硅胶补好导管;如果损伤处距离出口很近,需手术换管,并预防性使用抗生素.③可发生过敏反应.