腹膜透析充分性评估及保障
一、腹膜透析充分性定义
腹膜透析充分性一般指:①透析后患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失,尿毒症毒素清除充分;②透析剂量足够或透析剂量满意,目前公认目标最小透析剂量标准为CAPD每周Kt/V>1.7,肌酐清除率>50L/(W.1.73m2)BSA;③一定透析剂量时患者病死率和发病率不会增高,再增加剂量病死率和发病率也不会下降,低于此剂量则病死率和发病率均会增高.临床上不能采用单一指标评估透析充分性,应根据临床表现、溶质清除和水钠清除状况综合评估.
二、评估指标
1.临床症状和体征 临床症状与透析充分性有一定程度的相关性,因而根据临床症状和体征可评估患者透析是否充分.但部分患者的临床症状可与透析效果并不一致,且患者的临床症状和体征需仔细和周密观察.因而据此对透析充分性的评估带有一定程度的主观性和盲目性,精确度和准确度不高.更为重要的是,临床症状可能在透析不充分,一段时间后才表现出来.若等到临床症状(如心功能不全)出现后再处理透析不充分,则对某些病理变化已为时过晚.
临床评估透析充分性的指标有:临床状态有无尿毒症毒素和水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常,包括血压和容量控制、酸碱平衡状态、脂质代谢和心血管危险因素、营养状态、钙磷代谢和骨稳态、炎症状态等.未用促红细胞生成素时血细胞比容(Hct)>25%;神经传导速度正常.
2.溶质清除 其包括小分子和中分子溶质清除情况,其中尿素清除分数(Kt/V)是评估透析充分性的重要定量指标.NKFK/DOQI的慢性肾病临床实践指南推荐每周Kt/V目标值为2.0(腹膜加残余肾清除),对于高和高平均转运患者肌酐清除率为每周60L/1.73m2而低和低平均转运患者为每周50L/1.73m2.
3.水钠清除,容量控制 其是腹膜透析的重要目标,应对患者容量状态进行监测:包括临床有无高血压、水肿、心功能不全等钠水潴留表现.多频生物电阻抗分析(MF-BIA)可就患者容量状态、营养状态等提供更多信息.原则上超滤量应根据患者的尿量和液体摄入量.在无尿患者,一般每天超滤量应>1 000ml.
三、透析充分标准
1.临床状态
(1)食欲尚可,无恶心、呕吐、失眠及明显乏力等毒素潴留症状.
(2)处于正常容量状态,无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿及外周水肿表现.
(3)营养状况良好,血清清蛋白≥35g/L,SGA正常,无明显贫血.
(4)无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现.
2.溶质清除 小分子溶质清除应达到最低目标值:CAPD患者要求每周总尿素清除分数应在1.7以上.应注意即使小分子溶质清除已达到最低目标值,如有症状或体征,也应考虑透析不充分.
3.透析充分性标准计算 Kt/Vurea的计算方法:
每周Kt/Vurea(KrpT/Vurea)=7X(KrT/Vurea+KpT/Vurea)=7X [D/Vurea(mmol/L)X透析引流液体积(L)+U/Purea(mmol/L)X尿量(L)]/Vurea
其中,KrT/Varea为残肾尿素清除指数,KpT/Vurea为腹膜尿素清除指数,Vurea为尿素的分布容积.
四、保证透析充分性的措施
1.定期评估透析充分性 出现透析不充分时应仔细寻找导致透析不充分的可能原因,如患者透析依从性差、透析处方不当或透析处方未个体化、对体内水评估不当或出现有机械性并发症(如透析引流不充分或透析液渗漏).
2.定期监测残余肾功能 在腹膜透析时,残余肾功能不仅提供小溶质清除,而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用.此外,残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关.残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素,应特别注意透析时残余肾功能保护.一旦出现残余肾功能改变,应相应调整透析处方.透析开始后6个月内,建议每月测定一次残肾尿素清除分数和肌酐清除率;6个月后每两个月测定1次,直到残肾Kt/V<0.1.
3.腹膜转运特性评估和腹膜保护 腹膜转运特性存在个体差异,且透析过程中腹膜转运特性呈动态变化,因此应根据患者的腹膜转运特性,确定个体化透析处方或调整透析剂量,以达到最佳透析效果.透析开始后2～4周应行腹膜平衡试验(peritoneal equili brationtest,PET)试验,作为患者的基础值,以后每6个月复查一次PET;如临床怀疑腹膜功能改变时,应及时复查PET;腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才行PET检查.通常临床使用标准PET或快速PET,如出现超滤功能异常,可使用4.25%腹膜透析液代替2.5%腹膜透析液进行腹膜平衡试验,以评估腹膜超滤能力.
4.个体化透析 处方应根据患者残余肾功能、腹膜转运特性、体重及饮食等情况,制订个体化透析方案,并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量.在确定或调整透析方案时,应选用适当浓度的葡萄糖透析液,增加钠、水清除以保证患者处于正常容量状态.
五、处方及调整
腹膜透析的透析方式及透析剂量应强调个体化.根据患者残余肾功能及腹膜转运特性调整透析处方,确保透析充分,提高患者的生存率和生活质量.
(一)调整腹膜透析处方的必备指标
影响腹膜透析充分性的因素包括腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能及透析方式.调整处方必备指标包括PET值、体表面积、残余肾功能及透析方式.(https://www.daowen.com)
1.腹膜平衡试验 标准PET的基本原理:在一定条件下,检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值,确定患者腹膜溶质转运类型.其测定方法如下.
(1)标本采集:在进行PET的前夜应行标准CAPD治疗,夜间腹膜透析液在腹腔内停留8～12h.患者在交换透析液之前应取坐位,在20min内完全引流出前夜的留腹液,并测定其容量.然后患者取仰卧位,将加温至37℃的2.5%葡萄糖透析液2L以每2分钟400ml的速度准确地在10min内全部输入腹腔.在灌入过程中,为保证腹膜透析液完全混合,每灌入400ml透析液时,患者需左右翻转、变换体位.在腹透液留腹0h、2h和4h收集透析液标本,在腹膜透析液留腹2h抽取血标本.腹膜透析液留腹4h后,患者取坐位,20min内排空腹腔内的透析液,并测定引流液量.
(2)标本检测:测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度.在测定腹透液肌酐浓度时,由于受透析液内葡萄糖的干扰,最好采用肌酐矫正因子进行矫正.PET的计算和结果评估计算0、2、4h透析液与血液中肌酐的浓度比值;计算2h、4h与0h透析液中葡萄糖浓度的比值.根据PET结果,将腹膜转运特性分为以下4类(表10-1):高转运、高平均转运、低平均转运和低转运.在患者基础腹膜转运特性确定后,如需再测定患者腹膜转运特性有无改变时,可采用快速PET.其操作方法与标准PET相似,只需在透析液留腹4h留取透析液和血标本,分别测定腹透液和血液中肌酐和葡萄糖的比值(D/P值).此外,应精确测量透析液的排出量.
表10-1 快速PTE结果和腹膜转运类型
动态观察PET的临床意义在腹透初期,腹膜转运功能会有轻微变化,然后趋向平衡.因此基础PET测定应在腹膜透析开始2～4周后进行,此后每6个月重复一次.动态观察PET的变化,有助于纠正透析过程中出现的各种问题.建议PET检测应在患者处于平稳状态或腹膜炎痊愈1个月后做.若出现透析不充分、营养不良,则需寻找下列原因:①伴发疾病;②是否有残余肾功能减退;③摄入评估.然后根据残余肾功能及腹膜转运特性调整处方.
长期腹膜透析患者透析方式的选择应以腹膜转运特性为依据,初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定达到最后目标剂量所需的透析引流量.
高转运患者可通过增加透析液交换次数和缩短透析液存留时间,来达到最大的超滤量.低转运和低平均转运患者可通过增加最大的灌入剂量来提高清除率.低转运和低平均转运患者采用APD方式透析时,应增加总的夜间治疗时间;增加透析液的存留时间;增加白天透析液存留和(或)次日交换;增加灌注量.
2.残余肾功能(RRF) 定期评估残余肾功能,根据残余肾功能调整透析处方,使患者达到充分透析.
(1)残余肾功能下降:常见于原发病因、透析液渗透压负荷、高血压、炎症和肾毒性药物等.
(2)残余肾功能下降与透析方案调整:当透析患者尿量减少或丧失时,应增加透析剂量及透析次数,以弥补经尿液中所排出的清除量.
(二)调整透析处方
调整透析处方的必备因素包括24h透析液总量、每次交换量、腹膜透析液留腹时间、交换次数及透析液葡萄糖浓度.
1.透析剂量 透析剂量包括24h总灌注量和每次交换的灌注量.目前临床上使用较多的透析剂量为6～8L/d,但腹膜透析患者的透析剂量与透析方式、残余肾功能、体表面积、机体代谢状态及腹膜转运状态等密切相关.所以选择个体化的透析剂量在临床实践中有十分重要的意义.
2.每周期透析液留腹时间 每个周期透析液留腹时间根据透析方式(如IPD 30min至1h,CAPD 4～8h)、透析是否充分、超滤量等因素来决定.
3.交换次数 根据透析方式(如IPD每日交换10～20次,CAPD一般每日交换3～5次)、超滤效果和透析充分性等因素决定.
4.葡萄糖浓度 目前常用透析液中葡萄糖浓度为1.5%、2.5%和4.25%,超滤量的多少与透析液含糖量,透析周期时间的长短,透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关.
(三)处方调整步骤
在开始腹膜透析时,应先对患者的临床状态、体表面积及残余肾功能进行评估,制订初步的透析方案.透析2～4周后进行腹膜平衡试验,同时进行透析充分性评估,如达到治疗目标,按原方案继续透析,如未达到治疗目标,可根据调整处方的变量更改透析方案,直至达到治疗目标.
1.透析处方
(1)调整处方的必备指标:影响腹膜透析充分性的因素包括腹膜的转运特性、患者的体表面积、残余肾功能及透析方式.因而,调整处方的必备指标包括PET值、体表面积、残余肾功能及透析方式.
(2)调整处方的变量:腹膜透析时,影响溶质转运的因素包括腹膜转运特性、腹膜转运面积、腹膜血流最及透析液容量和每天的透析液总剂量.此外,腹膜透析液在腹腔内的停留时间也影响腹膜的溶质转运.腹膜透析液内的葡萄糖浓度是引起水超滤的主要动力.在腹膜透析时,腹膜转运特性及腹膜血流量是相对恒定的,其他因素则较易改变,为调整透析处方的依据.因此,调整透析处方的必备因素包括24h透析液总量、每次交换量、腹膜透析液留腹时间、交换次数及透析液葡萄糖浓度等.
(3)处方调整程序:在开始腹膜透析时,应首先对患者的体表面积、临床表现、残余肾功能做出评估,据此制订第一个透析方案.透析2～4周后进行腹膜平衡试验,同时进行透析充分性评估,如达到治疗目标,按原方案继续透析.如未达到治疗目标,可根据调整处方的变量调整透析方案.直至达到治疗目标.
(4)“剂量渐增法”与“剂量最大法”:如果从透析剂量变化的角度来分类,处方调整方法可分为“剂量渐增法”与“剂量最大法”.如采用“剂量渐增法”,须严密地监测残余肾功能,因为残余肾功能的下降是不可避免的,只有依据残余肾功能的下降不断地增加透析剂量,才能达到透析的充分性.患者开始透析时,可能每天只需要1～2个周期的透析液交换.其优点是在开始透析的1～2年内,费用及耗费时间较少,透析相关的并发症(如高血糖症、肥胖症、高血脂、腹膜炎等)的发生率降低.相反,如采用“剂量最大法”,则基本不考虑残余肾功能对充分性的影响,在开始透析时,患者的溶质清除率可能相当高,即使残余肾功能完全丧失,该剂量也可达到透析充分性的要求.其优点是可以避免频繁地检测残余肾功能及调整透析处方.
2.提高腹膜透析充分性的策略 影响透析充分性的因素有以下几点.①透析液量:有关研究发现,随着透析液量增大,尿素、葡萄糖和肌酐这3种溶质的小分子溶质的转运面积系数(mass transfer area coefficient,MTAC)均明显增加,尤以尿素明显,透析液量在1～2L时,MTAC上升明显,2～3L时,仅增加10%左右,所以大部分患者常规选择2L透析交换量可达到最高的MTAC值.②透析液总剂量:一般随着透析液量的增加,溶质的清除及超滤可有所改善.但由于残余肾功能的不断丧失、腹膜转运特性的改变及某些患者存在着不依从性,并不是所有患者都可以通过增加透析液量而达到充分透析的目的.③残余肾功能:残余肾功能在腹膜透析中对小分子溶质清除起着十分重要的作用.随着时间的推移,不可避免最终丧失残余肾功能而影响透析充分性.④腹膜转运特性:决定了溶质的转运和水分的清除.它不仅是透析方式选择的依据,而且是透析过程中调整处方的必备指标.⑤透析方式:不同的透析方式对溶质和水分的清除均有不同的效果,大部分CAPD患者可达到透析充分.