第一节 概论
一、作业治疗的基本概念
作业治疗，是应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育有功能障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的一种治疗方法。
脑瘫的作业治疗是在一定的环境下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在自理、游戏、上学三个方面的功能表现进行训练，以解决生活、学习及社交中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。
二、小儿脑瘫存在的主要问题
（一）作业技能障碍
1.上肢功能障碍 除共有的下肢功能障碍以外，脑瘫患儿上肢功能障碍亦很常见。上肢功能受损会在不同程度上影响其他功能的发育，如感觉（特别是触觉）、精细运动能力、粗大运动能力、认知能力和日常生活活动能力等。
（1）痉挛型脑瘫：肩关节内收、内旋，双上肢后伸，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，拇指内收，手握拳，手指屈曲以致抓握物体和释放物体困难或采用异常方式（腕关节掌屈、手指伸展的姿势）。较易出现关节僵硬和肌肉萎缩。肌张力高，过度僵硬，以致手部活动大大受限。抓、放障碍常与腕关节的伸展能力差有关。仰卧时，肌张力偏高，头部经常转向一侧，双手/单手屈曲，手握拳，双上肢不能在中线活动。生长发育过程中从不看手导致手功能发育受到影响。
①痉挛型偏瘫：常见患侧肩关节内旋（肩部下压），肘关节屈曲，前臂旋前，手掌向下，腕和手指屈曲，拇指内收，手握拳。患儿没有在正中位上使用双手的体验，可出现只运用“健侧上肢”，而不使用“患侧上肢”的情况；使用健侧手抓握时，患侧手可出现联合抓握动作；双手协调往往亦有很大问题。部分患儿仍受异常反射影响，如“抓握反射”，影响抓握能力；部分患儿可能会有触觉过敏或迟钝，表现为患儿非常讨厌其他人触摸他的患侧上肢，也讨厌看自己患侧上肢，更讨厌用患侧手触摸自己的口；触觉过敏或迟钝会间接影响小块肌肉的发育。双手协调能力差往往不会用“患侧手”按住纸，以致不能灵活书写。
②痉挛型双瘫：头部、手臂和双手受累较轻，双手可在正中位合在一起，手可以移到口或入口，但坐位时会出现困难，因为需要用两只手和手臂支撑以保持身体平衡。患儿多采用一只手支撑身体另一只手玩耍。如果同时抬头或向上伸手较为困难，更不能上举双侧上肢和伸手够玩具，否则会使身体失去平衡而向后方或侧方倾倒。约有30%的痉挛型脑瘫伴有智力障碍。
③痉挛型四肢瘫：整个身体均被累及，双上肢压在身体的两侧或紧紧握拳在胸前，拇指内收，手握拳，很难松开手指。患儿不能上举上肢和将手移到口或入口，只能采用前屈头部使口接近手的屈曲模式，进食、抓握、操作、写字时均采用这样的屈曲模式。易出现穿衣、进食、个人卫生等方面障碍。
（2）不随意运动型脑瘫：肌张力忽高忽低，上肢屈曲、旋前，稳定性差，拇指内收，手握拳，手指屈曲。头部控制和眼的聚焦能力差。最主要特征为上肢的不随意动作，这种不随意动作在安静时消失，在有意识动作时出现。上肢的运动可使躯干和下肢失去平衡，常摔倒。不能准确伸手取物或释放物体，患儿伸手取物时，手反而伸到相反方向，拿不到想拿的物体；释放动作不熟练或采用异常方式，如上肢缩回、手掌张开、手指过度伸展的方式。手指的不随意动作多表现在抓物时，手指过度伸展而后屈曲、不协调，精细运动功能极差。双手不能合在一起，手不能移到口。生长发育过程中从不看手导致手功能发育受到影响。稳定性差，因此书写的线条力度差、较弯曲，并很易出界，书写速度往往较慢且耐力弱，是独立生活最困难的类型。
（3）肌张力低下型：肌张力过低，手指肌力差，不能紧握物件，或手臂肌力不足，不能伸手取物或举起物件；头部和躯干稳定性差，时常向前倾或倚在支撑面上，伸手和手眼协调受损；上肢稳定性差，影响伸手取物的准确性和手指活动的稳定性。
（4）共济失调型：手和头部可有轻度震颤；上肢运动障碍明显，动作不灵活，精细运动能力差；追视及有目的抓物十分困难；平衡功能障碍；常伴有深感觉障碍。
2.缺乏感觉、知觉运动体验 小儿脑瘫由于运动障碍影响，大多活动较少，难以像正常儿童那样到处走走、看看、摸摸，对周围事物和外界体验少、了解少，常伴有视觉、听觉、触觉、方位（特别是以患儿自身为准辨认左右、上下等空间位置）、距离、形状、颜色、注意力、记忆力等感知觉、认知功能障碍及感觉统合障碍。
痉挛型偏瘫常见触觉、位置觉、实体觉障碍，左侧偏瘫常见空间知觉障碍，而右侧偏瘫常见交流障碍；不随意运动型脑瘫常伴有视觉障碍、听觉障碍、手眼协调障碍。
3.缺乏社会生活体验 由于运动障碍、活动困难，脑瘫患儿行动范围受限，与同龄儿童接触、游戏的机会少；或由于被过度照顾，参加社会活动则十分被动，对社会的理解不够，缺少必要的社会生活体验。患儿多以自我为中心，常不适应社会环境。
（二）日常生活活动能力障碍
由于上肢功能障碍，脑瘫患儿日常生活活动能力受到影响，包括进食、更衣、洗漱、如厕、洗澡、移动、使用工具、书写、游戏等。
三、作业治疗的应用
（一）目的
1.保持正常姿势 按照儿童发育的规律，通过包括游戏在内的各种作业活动训练，保持患儿的正常姿势，是进行各种随意运动的基础。
2.促进上肢功能的发育 上肢的功能发育及随意运动能力，是生活自理、学习以及将来能否独立从事职业的关键。手功能发育不仅与肩胛带、上肢、手的运动有关，而且与视觉、知觉、认知的发育相关。因此，头的控制、肩胛带固定、头部与躯干和骨盆的正确姿势、手与腕的姿势变化都十分重要。通过应用各种玩具，以游戏的形式促进患儿正常的上肢运动模式和视觉协调能力；通过使用木棒、鼓棒、拔起插棒等方法，促进患儿手的抓握能力；矫正患儿拇指内收。
3.促进认知功能的发育 进行作业治疗，可以促进浅感觉和深感觉的发育，改善患儿对身体部位和形象的认识，提高感知觉及认知功能。
4.提高日常生活活动能力 作业治疗的最终目的是患儿能够生活自理。促进运动发育、上肢功能、感知认知功能的训练，应与日常生活动作训练相结合。如训练饮食动作时需要头的控制、手眼协调、手的功能、咀嚼、吞咽时相应部位的运动；训练更衣动作，洗漱动作，排泄动作，洗浴动作，书写动作等。
5.促进情绪稳定和提高社会适应性 身体功能障碍越重，行动范围越受限，经验越不足，社会适应性越差。由于运动障碍，脑瘫患儿与同龄儿童接触、游戏的机会少，活动难，多以自我为中心，情绪常不稳定，将来常不适应工作和社会环境。因此，应注意从婴幼儿起，调整其社会环境，通过游戏、集体活动来促进脑瘫患儿的社会性和情绪的稳定。
6.指导家长(https://www.daowen.com)
（1）指导家长克服心理障碍，接受和适应客观事实：指导家长及家庭其他成员正视客观现实，克服各种心理障碍，处理好与患儿的关系，每个成员都要尽最大努力帮助患儿，勇敢地承担家长的责任和义务。
（2）指导家长采取正确的治疗方式：①争取患儿合作，尽量吸引患儿注意力，避免强迫。②每次训练时间尽可能不要太长，对患儿进行训练的形式要多样。③遵循示范—等待—鼓励—等待—示范的原则，让患儿有足够时间去反应。当患儿完成一件事情，做好一个动作，要立即给予鼓励。④让患儿有成就感，进行作业治疗活动训练时，让患儿自己完成最后的动作，增强患儿的成就感。⑤遇到患儿反抗或消极情绪时，可采用忽视疗法。⑥必须有耐心并保证时间。
（二）作用
1.精神方面
（1）可以克服涣散，集中精神，提高患儿的注意力，增强记忆力。
（2）通过自己努力制出一件成品或获得成果，使患儿在心理上感到一种收获后愉快和满足。
（3）宣泄性作业活动，给患儿提供一种适当而安全的宣泄感情机会，使患儿在心理上得到某些平衡。
（4）文娱性作业活动，可以调节情绪，放松精神，发展患儿的兴趣爱好。
（5）通过集体和社会性活动，能培养患儿参与社会的意识。
2.克服功能障碍方面
（1）能调节患儿的神经系统功能，改善机体代谢，增强体力和耐力。
（2）能增强患儿的肌力和改善关节活动度，尤其是对手的精细运动功能的提高，在获得独立生活能力方面具有重要意义。
（3）可以改善患儿运动协调性，增强身体的平衡能力。
（4）可以提高记忆力、注意力和思维能力。
3.提高生活自理能力方面 通过日常生活活动训练和使用自助用具，能提高患儿翻身、起坐、穿衣、进食、洗浴、修饰、行走、如厕等日常生活活动能力。
四、作业治疗处方
1.治疗目标与项目 根据患儿年龄、性别、诊断、评定结果、兴趣及生活条件，明确作业治疗目标，选择作业治疗项目和重点，如：改善手的精细运动功能、增强上肢肌力、床与轮椅间的转移训练等。
2.治疗剂量 作业的强度，与作业时的体位和姿势、材料与用具、技巧、是否使用辅助器具等多种因素有关，制订处方时必须详细、具体地说明，并在治疗过程中根据患儿的适应性与治疗反应予以调整。强度的安排与调整必须遵照循序渐进的原则。
3.治疗时间和频度 根据患儿的具体情况和循序渐进的原则进行安排，一般每次30～40min，每日1次。出现疲劳等不良反应时应缩短时间，降低频度。
4.注意事项
（1）必须根据患儿的体力、病情、兴趣、生活、学习等需要选择作业治疗内容，应做到因人而异。
（2）结合医院、社区、家庭环境条件选择作业治疗方式，应做到因地制宜。
（3）进行作业治疗时必须有专业治疗人员或家人监护和指导，以保护安全，防止发生意外。
（4）疗程中要定期评定，根据病情的变化及时调整、修订治疗处方。
（5）作业治疗需与物理治疗、心理治疗、言语语言治疗、康复工程、药物治疗、中医治疗等治疗方法密切结合，以提高疗效。