提高脑瘫患儿日常生活活动能力
日常生活活动（ADL）能力是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动，包括衣、食、住、行、个人卫生等动作和技巧。
家庭与社会对脑瘫患儿康复最基本的要求是患儿生活可以自理，然而脑瘫患儿在日常生活活动方面常需要很多的照顾，因此，在治疗过程中，应采取一切可行的方法来提高该方面的技巧与能力，患儿通过在他人指导下的反复练习、模仿和逐步学习，最终实现日常生活中最大程度的功能独立。根据作业治疗的特点，对脑瘫患儿的作业治疗着重训练其随意地、有目的地、有效地使用上肢和手，最大程度地提高其生活自理能力，改善其感知、认知能力，培养其学习与社会交往能力。
一、进食训练
脑瘫儿存在异常性姿势反射，口部周围肌张力不正常，所以出现吸吮、咀嚼、吞咽等基本动作困难。另有舌头伸出、唇松软，也是进食困难的一个原因。
（一）小儿进食功能的正常发育
小婴儿常常不能将唇合成圆形，与乳头密切接触，所以奶经常从口流出，而往往吞进一些空气引起呃逆、溢奶，随着发育成熟，唇与奶头表面接触紧密咽下的空气也随之减少。
4个月内，若将食物放在舌体的前面部分，小儿将食物顶出，所以应将食物放在舌后部。
4～5个月能用唇接触杯子边缘，可用杯子喂奶，用杯子喝的速度比用奶瓶还快。
6个月，可咀嚼食物，这是发育过程中的一个重要标志。这个年龄的孩子会握物，喜欢自己握着奶瓶，而且能自己拿饼干。
6个月以后手能握匙，也有9～10个月能用匙吃东西的，一般是15个月自己进食，但开始时常把手指和匙一起伸进食物中，撒得到处都是。
（二）脑瘫患儿异常的摄食动作
1.产生异常摄食的原因 ①脑瘫患儿常有进食困难，其问题可能在于缺少口、舌、头、躯干的控制；②坐位平衡差；③髋不能屈曲以使身体前倾够及桌面；④手眼不协调，不能将食物运送至口中等；⑤脑瘫患儿原始反射（例如吸吮反射、觅食反射等）不消失，持续时间长，可影响患儿的摄食。
2.异常摄食动作的表现或种类 ①脑瘫患儿吞咽功能障碍，进食时易呛，匙一碰及唇或舌尖，表现为匙立即被咬住，口张大或头后仰，食物碰到舌尖时舌就往外顶，或者食物一碰及软腭就出现吧嗒口的动作，这些都影响咀嚼动作的发育。②上、下牙床错位、双唇合不拢、舌异常地伸出缩后及呼吸的不规律，都致使脑瘫患儿不能以正常方式完成吸吮、吞咽、咀嚼等基本进食动作。③头部不能正常调节，所以自己常常不能进食，如果非紧张性颈反射不消失，手不能将食物送到口里，特别是不随意运动型脑瘫患儿由于手-口-眼协调障碍，进食障碍表现得就更为显著。
（三）摄食障碍训练方法
摄食障碍由姿势和运动发育不成熟、口腔运动异常、口周感觉异常等复杂原因引起，因此，如果要指出患儿是由什么原因引起的摄食障碍就比较困难。可以尝试让患儿吃平时经常吃的食物来确定摄食障碍原因。使唇、舌以及吞咽功能正常，调整躯干、颈部和头部的适当体位，防止呛咳、呕吐。当遇到指定吃某种食物、拒绝吃某种食物，或者不习惯吃某种食物时，要从小量开始，逐渐增加摄入量，此时应该注意的是食品摄取量。
1.姿势控制 能充分发挥摄食功能的体位是坐位，但是为了保证吞咽正常，良好的竖颈也非常必要。如果竖颈不良需要他人用肩部控制患儿竖颈或者坐在矫正椅上将颈部控制好。如果进食姿势不正确，加上过度紧张和不随意运动，就会影响舌、唇及下颌动作，所以给患儿进食时，首先要正确调整患儿的全身姿势。各型患儿进食时选择体位的基本原则相同。①要避免引起全身的肌张力升高，避免不必要的不自主运动或异常姿势出现，身体两侧对称，一切动作都从身体正中线开始。②禁止在仰卧位进食，否则可能使患儿窒息，并且仰卧位时，患儿躯干常常向后挺，使吸吮及吞咽更加困难。③避免小儿的头向后倾，因头后倾患儿难以咽下食物，容易引起窒息。④避免前推患儿的头部，以免造成患儿头部更加用力地后倾。⑤不能将食物倒入小儿的口里，这样会使患儿呛咳，而且无助于患儿学会吸吮。
（1）良好的姿势具有以下几个共同点：①颜面处于正中位。②上肢对称性地置于躯干前方，特别是不使用上肢的时候要将双侧上肢对称性地放置在膝盖或桌子上。③躯干直立，但是在辅助比较困难的时候躯干向后倾斜也是很可取的，但是45°以上的倾斜又会妨碍咀嚼和吞咽功能，脊柱伸展但要避免脊柱过伸。④颈部与肩垂直或者稍向前屈曲。⑤髋关节屈曲90°～100°，髋关节伸展充分后全身性地伸展就比较容易。由于需要辅助，躯干向后方倾斜也比较好，但是会引起颈部屈曲。
（2）各种姿势下的进食训练：适用于不能竖颈且口腔咀嚼吞咽功能差、呛咳呕吐明显的患儿，这种方法比较容易控制患儿。躯干直立或向后倾斜均可，但是颈部一定要垂直，以防止呛咳呕吐。当用汤匙喂患儿食物的时候，辅助者的身体要和患儿的躯干一起向后方倾斜，以使食物能充分进入口腔，但是这样做也很容易引起颈部伸展，使食物进入气管引起呛咳。为了辅助方便，也可以将患儿躯干向后倾斜，但是患儿吞咽的时候要将颈部直立或者保持10°左右的屈曲，以防止食物进入气管。
①抱坐喂食：患儿取半坐位于家长身上，头微微向前屈。为防止患儿头部向后仰，将双臂向前扶持，使髋部屈曲，并且用力向后推患儿的胸部，或者患儿的头部放在家长的上肢上，患儿头部略微向前倾，脊柱伸展，双侧肩向内收，髂关节屈曲成90°，并且能略微分开，膝关节屈曲后应略高于髋关节，双足底有所支撑。采用这样的姿势，患儿全身肌张力可相对正常，喂食容易进行。
②面对面的进食方法：选择一墙角或床与家具成直角的地方，垫上被褥或用被褥叠成一个直角，让患儿靠在上面，可用一只手控制患儿的头部，另一只手控制躯干等部位。对于较大的患儿，如果有条件，可以特制一个三角形的椅子让其使用。
③坐位进食姿势：使患儿髋关节屈曲90°，肩部与上肢向前，头部轻度前屈，治疗师用左上肢固定患儿的头后部，防止患儿全身伸展，注意脊柱伸展，如果向后倾就会影响进食。
④坐在固定椅子上进食：前方有小桌子，患儿两下肢分开，双足踩在地板上，姿势对称，脊柱伸展，对进食十分有利。
⑤侧卧位进食：让患儿在一定坡度的垫子或枕头上，头略微前倾，背部伸直，双侧肩内收，双腿屈曲情况下有利于进食。
⑥俯卧位进食：对于全身屈肌肌张力较高的脑瘫患儿，患儿俯卧在倾斜度为45°左右三角垫上，双上肢尽力前伸，双下肢分开。
⑦重度脑瘫患儿进食姿势：母亲坐在椅上，患儿两下肢分开骑在母亲的两腿上，后背靠在三角垫上，母亲用于固定患儿的胸部，患儿双手向前伸出，治疗师调节患儿下颌使头背屈，进食用的物品应放在患儿能看到的地方，这种姿势对患儿追视、促进髋关节外展及全身姿势调节都十分方便。
⑧椅子坐位进食：在椅子上坐着进食的时候，为了保持姿势的稳定要配合使用桌子（或者是桌椅组合式矫正椅）。姿势控制的方法和抱着的时候基本一样，但应该注意下面情况：a.臀部向前滑动容易出现脊柱的后弯，因此要在椅子防滑方面下工夫（使用安全带或者外旋固定椅子）。b.要将双侧上肢置于桌子上，用前臂支撑身体，以保持躯干稳定。c.瘫痪较重侧的上肢容易向后方伸展，应让患儿坐在带桌子的矫正椅上，将双侧上肢放置在桌子上，使双上肢在其视野范围内，并且确定其能够支撑身体。d.桌子合适的高度对于保证上肢最大限度发挥作用非常重要，对于竖颈好的患儿，上肢外展30°时双肘与地面的高度就是最合适的高度。对于竖颈不良的患儿和在摄食过程中出现联合反应的患儿来说，他们在摄食过程中会出现明显的躯干屈曲（侧屈），遇到这种情况，桌子的高度要取腋窝的高度，以确保躯干和头部的正确姿势。也要充分考虑座位的高度和深度，当膝关节屈曲90°时，双足与地面能保持平行接触。选择一个合适的矫正椅对于患儿保持正确姿势是很必要的。
（3）年长患儿摄食姿势：年长患儿即使姿势不良，但由于已经习惯了某一种姿势，也能完成每天的进食活动。突然让其纠正异常姿势，会感觉比较痛苦，摄食能力明显减退的例子也比较多。这种情况下，控制姿势时并不是改变全部异常姿势，多数可从控制肩颈部位开始，达到减轻恶心和呕吐的目的。
总之，无论选用哪一种体位，切记不可采用仰卧位。因为仰卧位时食物很容易噎着患儿，堵在气管里，吸进肺部等，是极其危险的。不要让孩子头部后倾，因这样难以使孩子咽下食物，易引起窒息；不要将食物倒入孩子口里，这样会发呛，而且无助于很好地学会吸吮。
2.对下颌骨的控制 脑瘫患儿进食困难的原因之一，在于他的上下颌不但合不拢，而且下颌经常倾斜到一侧，舌头伸向外面，不断地把口水或食物推到口外。根据这些障碍，可采用下列两种方法诱导患儿进食。
（1）家长用3个手指来纠正不正确的下颌骨的位置：拇指放在患儿下颌中部，施加向内的推力，还可诱导开口、闭口，头部向前屈曲等动作。示指放在面部一侧，是为了纠正向侧方倾斜和下颌的侧向横移，中指放在下颌以下。在口张开时，可利用这只手指施加压力来抑制舌头向前伸，还可帮助拇指来控制张开的口。
（2）拇指摆在面部一侧来抑制下颌的侧向移动，示指摆在下颌前部以控制开口、闭口，头部向前屈曲的动作；中指的位置与作用同上一种方法。这种手法多用于下颌侧横移较严重的脑瘫儿。
3.感觉过敏 感觉过敏主要表现在唇周围的触觉过敏和味觉偏差。
（1）唇周围的触觉过敏：口部感觉过敏感，当食物进入口中时，使患儿口部肌肉肌张力增高，难以咽下食物，而且引起全身性肌张力升高。有必要减低或消除口部的过敏感反应。首先降低头部的过敏反应。通过用手轻摸患儿的头顶，与其玩戴帽、脱帽、用头顶气球等游戏，还可用亲吻患儿的脸蛋，让小儿面部与不同质地的绒毛玩具相接触等来降低面部过敏反应。不能竖颈的患儿，主要通过吸吮反射来寻找乳头的位置，需要唇周围感觉敏锐。随着竖颈的形成，对触觉的敏感性会渐渐地减退。某些竖颈和姿势发育延迟的患儿，当有固体触及其口中时会表现出厌烦的情绪，这种现象多是部分口腔反射长期残存的结果。触觉过敏是妨碍唇舌微细运动的主要原因，而且，因为讨厌放入口中有形状的食物，咀嚼发育延迟。让患儿把自己的手放入口中不断刺激口腔是最好的减轻过敏性的方法。
①当非常讨厌别人触摸口腔的时候，首先从唇周围向中央慢慢用干布擦拭，缓慢速擦拭后接着向下压迫一下，这点非常重要。
②饭后要仔细刷牙。
③要注意按摩唇和牙龈。首先要用患儿的手指按压，这样做抵抗会少一些。其次不能饭前进行训练，否则会引起相反的作用，使患儿讨厌吃饭，因此训练时间的选择也很重要。咬合反射残存的患儿把手指放入口中也有危险，应刺激牙龈的外侧，避免咬手。
④口腔反射、吸吮吞咽反射长期残存，特别是吞咽功能差，易呕吐，且长期吃母乳或进行人工喂养的患儿，喝含有固体的食物时有困难。遇到这种情况时，适当改变授乳时间很重要。授乳时间间隔保持在4h以上，且每天在上午10：00左右给予一次辅食，患儿就能逐渐适应乳品以外的其他食物。
（2）味觉的偏差：偏食，更确切地说是对特定味觉的固执性。这样的患儿有着共同的食物喜好，例如酸奶和奶糊。可选择一些味浓且稍有一些药性的食物，味觉偏差的患儿，常伴有唇周围的触觉过敏。对这样的患儿采取的办法是：①尽可能从选择患儿喜欢吃的食物开始；②在喜欢的食物中逐渐增加一些非颗粒状的食物，渐渐增加食品种类。例如，在食物中可以添加一些像南瓜、胡萝卜、地瓜之类的食品。也可融入针对感觉过敏的治疗。
（3）其他训练
①增加唇、舌的力量：在上唇、下唇处放甜性食物，让患儿伸舌舔食。也可将黏性食物放在患儿门牙的内侧和腭后部，让其舔食。先从需要咀嚼的固体食物开始，以帮助改善患儿下颌与口部运动的发展，但应注意的是：如果患儿不能控制伸舌活动不宜进行此项训练，以免加重伸舌。
②控制伸舌：下颌控制技术可有效预防伸舌，但有时并不足够，治疗师可用一把头部浅平、边缘圆钝的勺子对患儿舌头施以一定压力，以阻止舌头外伸，使其能更好地使用双唇与舌头。
③纠正流涎：经常性地用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左右侧方轻轻牵拉唇部肌，可以诱导患儿的闭嘴活动。
4.哺乳障碍 有些患儿当喝类似乳汁饮品的时候会比较困难，多由吸吮吞咽反射的协调性不好引起。正常婴幼儿，通常都是吸吮两次后进行一次吞咽，有节律地完成吸吮和咽下动作。有些哺乳障碍的患儿表现为吸吮比较好但吞咽比较差，对于这样的患儿来说，如果让他在短时间内喝完，就得将奶嘴孔剪大，反而会增加恶心呕吐的机会，出现这种情况要将奶嘴孔剪小一些。唇和舌完成吸吮动作，这个动作也诱导吞咽动作的出现。其他方法，例如在奶粉中加入一些细颗粒的食物，如米粉等，并且每次给予的量不宜过大，逐渐增加每次摄入量（常能发现是否有触觉过敏，所以也要同时应用一些脱敏的方法），如果试着用以上方法也不能增加哺乳量，患儿到了5个月的时候就要给予一些用舌头舔食的食物，患儿的吞咽功能会逐渐得到改善。
5.用匙饮食 最初用匙喂患儿的时候，通常选择一些无粒的易舔食物，如米粉等。粒状和液体的食物容易引起呛咳，所以患儿不喜欢。用匙舀食物时不慎将食物带入水杯，这种食物刚好又是有形状的或在水中溶解需要一段时间的，食物沉淀在杯底，如果不注意让患儿喝了也很容易引起呛咳。水分多的食物是引起呛咳的原因，使用的匙尖应是圆的，匙凹不要过深。如果匙尖过尖易触及硬腭或喉部，就会引起呕吐，如果匙凹过深则唇将食物送入口中就比较费力。匙的宽度应选择在能伸入齿间的宽度（通常大人用的匙的宽度在25mm以下），如果用大的汤匙喂患儿，会诱发咬合反射。
使用匙进食的方法：①采用正确的抱姿或者坐在椅子上。②食物应放在患儿的正前面，并置于眼水平面的下方。③用匙的前半部分舀食物。④将装有食物的匙放置在舌体的中央位置最合适，如果越过中央位置容易引起呕吐反射，即在舌的中央位置稍靠前的位置放置匙不会诱发呕吐反射。⑤用匙轻轻地下压舌部可以诱导双唇闭合。⑥闭唇后将匙水平拔出。
说明：②和④对预防颈部过伸、防止恶心和呕吐非常重要。④是将匙放在舌中央部分，不是舌的前部或后部，目的是为了防止呕吐和患儿用舌顶出食物。如果将食物放在舌前部，患儿就会用舌头将匙或食物顶出；如果将食物放在舌后部，患儿就会出现呕吐。⑤和⑥是将下颌和唇闭合的技巧。
唇功能发育不良的患儿需要长期辅助，表现为唇有触觉过敏或唇周围肌张力过高。如果用匙压住舌体仍不能闭唇的时候，就用压舌板压住舌体后将食物运送至臼齿牙龈部位以诱发闭唇。咬合反射强的患儿一碰到门牙就会出现强烈咬合，导致用匙将食物送入口中比较困难，这时一般采取从臼齿方将食物从侧方送入。强直性咬合反射对门牙部位触觉刺激敏感，而对臼齿部位的触觉刺激比较迟钝。对于强直性咬合反射的患儿，将食物放置在臼齿位置，随着上下颌的运动会诱发出正常的咬合反射。辅助过程中，有的患儿咬住匙就不放，很难拔出匙的时候，稍微将匙向里面送入后下压舌体，下颌就会慢慢放松，可慢慢将匙拔出。颈部伸展、下颌向前突出容易诱发强直性咬合反射，所以要注意患儿的姿势。
6.摄食量和姿势 恶心、呕吐比较频繁，吃一顿饭需要40min，主食和副食加在一起还不满一小碗的情况，可以通过改变姿势体位或抱着让患儿进食，坐到椅子上，颈部很难保持正确姿势，如果呕吐，呕吐物易进入气管且不易取出。摄食量应逐渐增加，食品的种类也要逐渐增加，并且试着让患儿坐在椅子上吃饭。因为年长儿体重比较重，长时间抱着他也非常困难，应尽快让其坐到椅子上，在短时间内保证其充分的摄食量。
7.咀嚼训练 咀嚼是通过下颌的回旋运动将食物嚼成细小块并咽下的一种运动。咀嚼运动是在闭唇的同时舌和颊部肌共同运动并将食物运送至臼齿的复杂协调性运动。舌运动有障碍的患儿应尽早开始练习咀嚼，咀嚼训练可以直接将食物放置在臼齿上，省略了用舌将食物运送至臼齿的过程。而且，食物直接放置在臼齿上，由于吸吮吞咽反射，可以使食物变成圆球状易于吞咽，也抑制了强直性咬合反射的出现。
（1）练习的姿势：顺应患儿的姿势抱着或者让患儿躯干对称地坐到椅子上，颈部向后方充分伸展，面部稍向下，如面部上仰，会出现颈部反张，闭唇困难，因为妨碍了舌骨运动，所以舌和颌的运动受限使吞咽更加困难。
（2）训练使用的食物：咀嚼训练时应避免用粘牙的食物和有颗粒的食物。应选择烤制类食品如面包、地瓜之类的薯制品等。辅助者可以将这些食物切成小块之后用手送至患儿臼齿位置。
（3）训练方法：辅助者捏住食物将食物从颊部送至臼齿位置轻轻地按压一下，直到下颌上下运动2～3次后，辅助者将手离开食物，以此诱发下颌的活动。如果手马上离开食物患儿会停止咀嚼，出现吸吮吞咽反射，将食物直接咽进去，同时，会出现连续下颌运动。通过反复进食有形食物，伴随着下颌回旋运动的出现，咀嚼运动就会出现。
（4）增加咀嚼能力：为了帮助患儿学习咀嚼，增加咀嚼能力，可将一小块硬性食物放于患儿一侧牙齿之间，用下颌控制技术帮助其口部的闭合。为了激发撕咬动作的出现，可选择细长的厚片食物患儿撕咬时稍用力往外拉或在牙齿上磨动食物。
（5）妨碍咀嚼运动的原因：①一直吃母乳和用奶瓶喂奶，吸吮反射残留，口腔运动不健全。②给予成形食物就容易引起恶心，所以一直给流体食物，减少了对咽后壁的触觉刺激，妨碍吞咽反射。③因为颈部不能竖直，一直采用近似仰卧位的姿势进食，由于重力的作用养成了被动吞咽习惯。仰卧位时人的主动吞咽功能很难出现。
可以通过下颌控制技术改善患儿吸吮、吞咽反射。置于下颌处的手指需对下颌施以柔和的向上推力，且保持手部不离开。但随着患儿口、舌控制的改善，需逐渐减少下颌控制技术的辅助程度，直至完全停止使用该技术。一般说来，下颌控制技术会对脑瘫患儿的唇、舌控制有所帮助，但如果使用2～3周后，患儿的问题持续存在，或情况更糟，应停止使用。
8.用杯子喝水（饮料） 饮水与吃饭一样，也是一项全身性的活动，身体姿势非常重要。脑瘫患儿如从普通的杯子中饮水，势必要将其头部后仰，这样的动作会引发非控制性的躯干后伸、僵硬而产生呛咳，因此，在训练脑瘫患儿饮水时，应采用带缺口的杯子，可以有效地避免这一情况的发生。训练开始可选用稍稠些的液体，如酸奶、玉米粥、稀饭等，以减少由于液体流速过快，患儿不能有效控制吞咽动作而产生的呛咳。
用杯子喝水和用匙吃饭相比，喝水比较困难。首先轻轻地闭合下颌，唇与杯子的形状吻合，吸饮料后含入口中。其次闭唇后舌抵硬腭，接下来出现吞咽这一连续性的协调运动。练习用杯子喝水之前，必须练习用唇吸匙上食物的练习。也可选择用吸管的方法，但是如果唇不能闭合，就没有充分的力量吸饮料，反复使用吸管的患儿，还会引起唇周肌过度紧张。由于以上原因患儿不能用杯子喝水时也应尽量避免用吸管喝水。
（1）姿势：训练时抱着喂比较容易。使用杯子训练时，应让患儿后颈部伸展、低头，以防止误咽，这点非常重要。在椅子上完成这种操作就比较困难。如果患儿自己不能控制下颌，运动容易引起误咽和呕吐。
（2）训练时使用的饮料：稍有些黏性的饮料比较好，不放糖的酸奶是一种比较理想的饮料。如果这类饮料能喝，可以给他喝大麦茶之类的饮料。橙汁和比较酸的饮料以及含碳酸气体的饮料可以促进唾液分泌，由于患儿有吞咽困难，所以多不选择这样的饮料。
（3）练习方法：使用纸制的或者软质的塑料杯子比较好，用手握杯子时杯子应不变形。其次，杯子不能碰到患儿的鼻子。可切去杯子边缘的1/3。杯中水少的时候杯子容易碰到患儿的脸，一方面能防止患儿颈部过伸，另一方面可以看见杯里还有多少水。把杯子放在口边后轻轻下压，待唇接触到饮料后再将杯子倾斜，倾斜的角度逐渐增大。双唇闭合时是其吞咽阶段，水杯可以离开唇。但是，喝水动作熟练之后，杯子不离开唇也能进行连续2次或更多次的吞咽。
9.独立进食的练习 独立进食，除需要口、唇、舌的控制外，还需要坐位时头部直立，能用餐具舀起或夹起食物，将食物送至口中。因此，在开始独立进食训练之前，应鼓励患儿玩耍时将手和玩具递送至口中；坐位时能使用双手并保持身体平衡。
（1）握匙独立进食的方法：独立进食训练之前，应该进行被动防止呛咳和误咽的训练，必要时可以训练用唇将食物从匙中取出等这些分解步骤。
（2）妨碍脑瘫患儿摄食能力的原因：①姿势保持能力不良。头部控制能力差以及坐位保持能力低下限制了喉和口腔的功能。②上肢功能低下。摄食动作要求上肢具有以下4种能力：利手握住汤匙；用汤匙够到器皿中的食物；舀食物；把食物运送到口。非利手上肢保持器皿不滑动，前提是用肘支撑住身体。使用利手的时候还要保持躯干和颈部的对称，以尽量减少联合反应和妨碍对称姿势的非对称性紧张性颈反射出现。③口腔功能低下：口腔功能就是用唇舔汤匙上的食物，把舔到的食物用舌运送到臼齿，然后研磨，变成细小的食物之后咽下。如原始的吸吮吞咽反射一直残存，会影响咀嚼能力。进行一个人单独摄食训练之前，首先要学会能舔到汤匙上的食物。
（3）独立进食的练习方法
①姿势保持方法：选用适合患儿的矫正桌椅。髋关节与膝关节屈曲90°，足底与地面充分接触。骨盆左右对称，用腰带和外旋固定装置，要带桌子，桌子的高度通常要取患儿坐位下肩关节外展30°时肘距地面的高度。保持躯干和颈部左右对称，这样上肢才能充分发挥作用。桌子过高颈部会过度伸展引起误咽，过低则躯干会前屈，摄食比较困难。矫正椅的高度比较高、坐席深度比较深等优点有助于患儿保持躯干稳定。为了保持非利手侧的上肢姿势，必要时可在桌子上安置一个稳定装置以供把持。肩部后撤的时候，可以用竹子做成夹板将肘部固定以保持肩部稳定。(https://www.daowen.com)
②握匙方法：如果握匙比较困难，可以加粗匙把，并且用绷带或合成树脂材料将匙固定在手掌上。腕关节掌屈比较严重，握匙握不住时，可以使用矫形器将腕关节固定在背屈位，匙也可固定在矫形器上。
③汤匙改造：前臂的旋后运动和腕关节的桡侧背屈运动不充分，则不能从器皿中舀食物和运送食物到口，且容易在途中洒落。这种情况，要对汤匙进行改造，即将匙把弯曲，使食物较易运送到口。
④器皿改造：用汤匙从盘子里舀食物时，如果盘子滑动，食物就容易洒落。可以用防滑垫粘在器皿下，或者使用比较重的器皿。还可以使用一些特殊的器皿，如将盘子一侧边缘加高，这样舀食物时就不容易洒落。
10.摄食训练前的准备 摄食训练之前要特别注意健康的维持，这点非常重要。比如感冒出现鼻塞的时候，要用口代偿呼吸，进食比较困难。鼻呼吸通畅，还要防止误咽。训练开始前要让患儿获得充分的睡眠，觉醒和睡眠有正确规律。脑瘫患儿摄食需要一定的时间，因此可能会出现还没吃完就已经想睡觉的情况。让患儿知道什么是饿和什么是饱，让他饮食有规律。养成每天三餐或两餐的好习惯。当口中的食物完全咽下后再给予食物。口中食物过多的话，咀嚼会不充分，并且不能咀嚼成易于吞咽的团块，反复咀嚼不能咽下而将食物留在口中。仅摄取单一食物的障碍儿童，易出现便秘、贫血等，应多选择一些绿色蔬菜。
二、更衣训练
（一）更衣动作概念
更衣动作包括穿、脱上衣和裤子的基本动作，也包括穿鞋、袜子，戴帽子、手套及其他装饰品时的动作。
（二）正常小儿更衣动作发育
15个月，可以配合穿衣，如屈曲上肢等。
18个月，可自己脱下有两个手指的手套及袜子，会摘小帽子。
24个月，会脱下没有鞋带的鞋子，为其穿衣时可以配合，看见袖管可将上肢伸进去。
36个月，对脱衣服的动作很感兴趣，也有能力脱衣服，脱衬衣和毛衣时需要少许的帮助。可用手将扣从扣眼中推出；穿衣服时不明白衣服的前后，容易将衬衣的前后穿反。穿袜子时不能正确地找到袜子的足跟。会穿鞋但不分左右，想系鞋带，但常系错。
48个月，稍稍帮助即可穿、脱衣服，已经懂得前后，能正确地穿衣服。
60个月，完全独立地穿、脱衣服。
72个月，会系鞋带。
帮助患儿获得穿衣技巧通常需要大量时间与耐心，对于脑瘫患儿更是如此。
（三）更衣训练原则
因脑瘫患儿所表现的情况千差万别，所以不宜采取统一的训练方法，需具体情况具体对待。
1.偏瘫型患儿，宜先穿偏瘫侧，将衣物放在患儿能看见和易取到的地方。
2.上肢屈曲痉挛，应先对上肢进行缓慢的牵伸，然后再将其带入衣袖内。
3.下肢伸直痉挛时，治疗师可将双手置于患儿的下腰部并轻轻用力，使其上身前倾，髋、膝屈曲，然后进行衣物的穿着。
4.刚开始穿衣训练时，可选择宽松、易于穿脱的衣物。
5.穿衣训练开始时，应让患儿从完成最后一步的动作做起，以让患儿获得某种成功感，从而提高对穿衣训练的兴趣然后逐渐增加所完成动作的步骤。
孩子穿脱衣服必须有一个试穿的过程，因为他的微小动作要付出很大努力，家长可以手把手地教他解、系扣子，讲明穿脱衣服的步骤，然后让他自由穿脱，必要时给予帮助；先让患儿对自身肢体、衬衣、外套、裤子、鞋等有所认识，并认识衣服各个部位名称，如衣领、袖子、裤腿等。然后让孩子边穿脱衣服边说出这个部位名称。训练选择最容易穿脱衣服的体位，发展到最实用的体位上去。
如患儿能完成所有步骤的穿衣动作，要给他足够的时间，避免催促，在他完成得好或努力尝试时要给予鼓励。对于经常将衣服穿倒或穿错左右鞋的患儿，应在衣服或鞋子上做其能够识别的提醒标记。必要时，可使用辅助器具或对衣物进行改良，如用松紧带代替裤带，尼龙搭扣代替纽扣等以提高患儿在穿衣方面的独立能力。
（四）更衣训练具体操作
脑瘫患儿学习衣物的穿脱，必须以坐位、立位、手部动作已有一定功能作为前提。
1.穿衣时的体位（避免引起或加重痉挛） 需在仰位穿衣时应在患儿枕部垫一个枕头，将髋及膝关节保持在屈曲位；坐位穿衣时，应保持坐位平衡，髋关节屈曲，躯干前倾。痉挛型脑瘫患儿开始学习自己穿衣服时，为避免身体出现僵直，通常采取侧卧位，使颈、髋、膝关节保持屈曲状态。在为一个痉挛型脑瘫患儿穿衣时，身体处于什么样的位置特别重要，因仰卧位时患儿身体易僵硬、后挺，增加穿衣的难度，所以，在给此类患儿穿衣时，可采用侧卧位或让患儿趴在治疗师的腿上进行。也可让患儿采取坐位，治疗师位于其身后，或让患儿坐于墙角，以帮助其保持髋部屈曲，身体前倾，而由患儿自己完成穿衣动作。
2.穿衣动作
（1）需卧位穿衣时应采取俯卧位，可趴在护理者的双腿上，双侧髋关节、膝关节屈曲并分开。对于脑性瘫痪伸肌占优势的患儿可采用此种体位穿脱衣服。
（2）穿脱衣服时，运用患儿使自己固定的方法。
（3）给骨盆一定的压力，使躯干前倾于髋关节前方，这样在脊柱伸展状态下屈曲下肢，能够脱下裤子。
（4）扶持右侧下肢，使患儿体重负荷于右侧臀部，在患儿重心向右移动的同时抬起左侧下肢，有助于穿袜子动作的完成。
（5）穿衣服而上举上肢的时候，会使两下肢过度分开，这时要固定膝部一边使两膝并拢，一边向下方压迫膝部，避免患儿穿衣服时向后倾倒。
（6）错误的穿衣方式：对于头常偏向右侧的患儿，先脱患儿的左袖，会加重头向右扭转。
（7）正确的穿衣方式：先脱右侧袖，使患儿的头颈转向母亲，母亲边逗患儿边脱衣服，矫正异常姿势的同时，进行穿脱衣服的动作。
（8）不恰当脱衣过程中，固定患儿身体的方式。
（9）较恰当的脱衣方式：将患儿的躯干上部回旋，保持髋关节屈曲，头颈竖直，使患儿伸展上肢支持自己体重的同时，脱下患儿的衣服。
（10）模仿穿衣训练：可先让患儿用转圆圈练习穿脱衣服的动作，反复练习直到熟练为止。
（11）患儿将双足抵在墙壁上，提裤子时可以抬起臀部。此种方式对于不随意运动型患儿尤为适宜，是一种获得安定性的良好姿势。
（12）患儿在自己独立穿衣裤自由使用双手时，平衡尚不充分，易向后倾倒。可以让患儿利用墙壁作支撑，防止向后倒。
（13）仰卧位穿脱裤子训练。
（14）患儿背部依靠墙壁，此种方式可使身体前倾，下肢屈曲，适于痉挛型患儿。
（15）患儿利用膝立位姿势穿衣，此姿势较立位的基底面宽，较为稳定。
（16）患儿在摘帽子时另一手抓握墙上扶手以固定身体。
（17）当患儿扶物站稳后，用一只手抓住裤腰的一端，将同侧下肢伸进裤管，再用这只手扶物，另一只手抓住裤腰另一端，将另一下肢伸进裤管，然后左右手交替将裤子拉至腰部穿好。
3.更衣训练注意事项
（1）一般先穿功能障碍重的一侧，先伸直上肢后再进入衣袖内。伸直肘关节时可能会遇到抵抗，即使如此，也不要将患儿的上肢在屈曲状态下穿入袖中或从袖中拉出。更不要强行拉患儿的手指穿入袖中，这样做只会加重肘关节的屈曲。
（2）穿衣服之前一定要注意患儿左右是否对称，尤其是在仰卧位时，若存在ATNR，颜面侧上肢、下肢伸展难以屈曲，而后头侧肩与髋关节被拉向后方同时屈曲，伸展困难，手张开更困难。这种情况下，应采取坐位穿衣，取坐位对称的姿势可以防止上述问题的出现。
（3）如果患儿的肩向后，穿衣服时上肢进入袖管困难。屈曲患儿的髋关节，会使肩与上肢向前变得容易。
（4）若患儿坐位时有前倾倾向，在为其穿衣服之前必须阻止头的前屈及上肢伸向下方，以保证穿衣时顺利。
（5）当患儿膝关节与髋关节伸展时，距小腿关节与足变硬，足趾易跖屈，这样会妨碍穿鞋袜。所以，在穿鞋与袜时要首先让患儿屈曲膝关节及髋关节。
三、如厕训练
正常小儿1岁后会示意大小便，2岁时能白天控制大小便，4岁时会独自上厕所，5岁时90%小儿不再尿床。而脑瘫患儿控制大小便时间比正常儿童延迟得多。从婴儿开始训练培养坐便盆，给予安全感。最大困难是孩子恐惧便盆，不会运用腹部用力动作，或常常受到情绪、环境的影响，沉溺玩耍而忘记大小便。如婴儿应坐母亲膝上来解除害怕心理，尤其是对于头不会抬起和身体不能保持平衡的孩子。
脑瘫患儿大便秘结者较多，必须注意防止习惯性便秘，应注意从饮食上给予调整。当孩子脸憋气或有背卧位屈膝压腹的样子，可立即按压或揉腹有助于排便。
值得注意的是：正常患儿进行如厕训练的年龄受地区、习惯、穿着衣服类型、家庭帮助程度等因素的影响而各不相同。但一般说来，到2—2.5岁时，多数患儿通过训练能保持衣裤的清洁和干燥，即使不进行训练，到了4岁，也能够保持衣裤的清洁和干燥。对脑瘫患儿进行如厕训练时，常犯的错误之一便是对患儿训练得太早，因为一些脑瘫患儿在相当长的一段时期里都处于新生儿的膀胱（易受刺激，不受神经控制），如在此期进行如厕训练，势必收效甚微或没有效果。
1.如厕训练的时机 具备膀胱、直肠的控制是保证如厕训练取得成功的先决条件。简单地测试可确定患儿是否已具备如厕训练的条件。
2.膀胱控制 患儿小便时是不是一次尿很多？是否能保持衣裤干燥几小时？是否有迹象表明他知道自己要小便，如面部特殊的表情，两腿夹紧？如已具备这些条件，说明其已具备足够的膀胱控制能力和排尿意识。
3.合作方面的准备 为了测试患儿是否已具备足够的理解与合作能力，可要求他做几件简单的事：躺下、坐起，指出身体的部位，将玩具放入盒中，递送物件，模仿鼓掌等，如能够做这些，说明他已具备如厕训练的智力条件。
4.身体方面的准备 患儿能轻易拾起细小物件吗？能很好地行走或移动自己吗？能蹲或坐在凳子上吗？能否保持身体平衡？如已能做到这些，说明他已具备自己如厕的条件，否则，说明他仍需训练或需要体力上的帮助。
5.排便体位的选择 患儿必须具备头部和躯干控制，能用臀部坐住，膝部弯曲并分开，两足平贴于地面才能独立坐于便器上，因此，适当的排便体位将有助于如厕训练取得成功。将便器置于木盒、墙角或三角椅内，可有效地帮助患儿保持双肩及双臂向前，髋部屈曲，提高其坐位下的稳定性和安全性。
6.定时排便 使患儿养成定时、规律排便的习惯。当患儿坐在便器上时，要让其明白坐在便器上的目的，避免同时给他玩具，以免分散注意力。
7.如厕训练中需考虑的情况 有皮肤感觉过敏者，需在便器上垫上棉质的尿布或纸片。正常情况下，直肠控制先于膀胱控制。如果患儿有便秘，必须清楚便秘有没有转成慢性和是否需要去医师处就诊。在训练中如患儿拒绝合作要先设法改变其态度与不恰当的行为，然后，定时将患儿放坐在便器上。不论其是否排便，坐在便器上的时间不宜过长。对于正常的小儿来说，如厕训练也要耗费相当长的时间，这对于有许多问题的脑瘫患儿来说，无疑要耗费更长的时间。
8.合理应用便盆
（1）如厕时体位的选择：应保持的髋关节屈曲，两下肢分开，肩与上肢尽量向前。
（2）便盆的种类：选用具有稳定性的便盆，便盆的坐面与臀部紧密接触，后面有支持物，患儿坐于上面两足正好着地。为了患儿更方便，可将便盆放于木箱中，前面放置固定木棒，患儿可以扶持。将大凳子倒放，置便盆于其中，椅子横木可以抓握，可避免患儿在其中跌倒。也可采用高度可以调节的椅子型便盆。
（3）独立地排泄：训练患儿用一只手抓握栏杆，另一只手脱下裤子，身体慢慢下移，坐于便盆上，完成排便动作。对于站立困难的患儿，可以训练其应用膝立位独立完成排便动作。
在训练时，应按照先易后难、由简到繁、循序渐进的原则进行。训练好一个动作，巩固一段时间再添加新的动作，完成好各分解动作后再统一训练完成的动作。
四、沐浴训练
对于脑瘫患儿洗浴绝非易事，小年龄儿尚且较易，随着年龄的增长则困难程度增加。重症患儿不能在浴盆中抓物而坐，即使可坐，平衡也不充分，必须始终给予扶持，否则无法进行洗浴。
脑瘫患儿障碍情况不同，洗澡时所采取的体位也不尽相同。必须选择一个舒适、稳定安全的体位，患儿才能顺利完成沐浴动作。
有的脑瘫患儿因脑损伤而表现惊吓反射残存，即头一向后弯，两上肢向前上方突然伸展，手张开。此反射存在会妨碍自己用手支持或去抓。首先把患儿上肢放在胸前抱起，使有强烈惊吓反射的患儿能够入浴。
（一）辅助患儿洗澡的训练
对于年龄较小、不能维持坐位、手功能极度低下的患儿，在完成沐浴动作的过程中需要他人辅助。
1.痉挛型 采取俯卧位，这样可抑制伸肌高度紧张，易化屈肌，有效抑制异常反射的出现，对于这类患儿最好选择盆浴，水温要适宜，避免淋浴和水温不适给患儿带来的不良刺激。
2.肌张力低下型 采取半坐位，可选择使用“沐浴床”进行训练，这样可给予头部、颈部、躯干足够的支持，有助于沐浴动作的完成。将“沐浴床”安装在配套使用的长圆形浴盆上，让患儿坐上后浴盆中的水浸泡到患儿胸部为宜。
3.不随意运动型 采取坐位并采取躯干加固定带的方法，这样有利于沐浴动作的顺利完成。
（二）独自沐浴训练
对于平衡能力和手功能尚可的患儿，可让他自己练习洗浴。从安全和提供方便的角度考虑，可在浴盆周围安装扶手及特殊装置。可使用四脚带有吸盘的小凳，患儿坐的部位可放上毛巾或胶皮垫子；也可用悬挂固定的供患儿坐的洗浴用具；能调节高度、板上刻有浅沟的坐具。
另外，由于水的浮力作用，减轻了患儿自身负担，使他较容易地克服重力影响，发展对身体各部分的自我控制能力，促进各种姿势和动作的完成。
五、学习与交流
除以上日常生活活动训练外，还有其他日常生活活动，包括床上活动、转移动作、个人洗漱、社交与学习能力、使用交通工具能力等。有些活动看起来简单，但要训练脑瘫患儿去完成，往往显得复杂而艰难。在训练中要充分考虑患儿的年龄、脑瘫类型、严重性、畸形情况、智力水平、学习意愿、现有的功能情况等因素，制订切实可行的训练计划，按照由易到难、由简到繁、循序渐进、寓训练于娱乐中的原则进行。训练患儿使用交流辅助器具表达自己的愿望、要求，完成书写作业，与他人进行交流。
作业治疗是一项反复而又枯燥的长期锻炼，对儿童来说一般难以长期坚持，因此，对儿童进行的作业疗法不只是单纯的一种功能锻炼，而是应根据儿童活泼好动、好奇心强的特点，以游戏为主。游戏是儿童正常成长发育过程中不可缺少的部分，而脑瘫患儿由于其自身运动、感觉等方面功能障碍，往往不能自如地进行游戏活动，但他们的正常身心发育离不开游戏。因此游戏是脑瘫患儿的基本需求之一，尽量满足他们的这种要求，与满足他们的其他基本需求（如吃饭、穿衣等）具有同等重要的意义。
游戏本身是儿童多种技能的综合表现，许多脑瘫患儿并不知道怎样进行游戏。因此，通过周密的游戏活动设计与安排，可以促进儿童多方面的发展，如运动功能、社交能力、自理技能、交流能力等，并可减少不良行为的出现。游戏可作为康复训练的工具，主要原因：①游戏具有很大的娱乐性，可激发患儿的积极性，使之主动地参与训练活动。②游戏是一种充满乐趣又具有高度的可重复性的活动，有利于儿童反复进行训练，使所学到的技能得到强化和巩固。③游戏需要患儿调动自己的各种感官来参与，有利于其感觉功能的恢复。④游戏介于纯训练与真实生活之间，有利于脑瘫患儿把所学的技能转移到现实生活中。⑤游戏对患儿最大的益处就是能开发患儿的智力，便于患儿能尽可能地顺利入学，融入社会。需要注意的问题是：正确的游戏体位；游戏环境的安排；玩具的选用和改进；具体游戏活动的设计与执行。