活体供者医疗评估主要内容和程序
（一）前言
活体捐赠供体评估是富有策略性且劳动密集的程序。活体肾移植供者评估的首要目的就是确保捐赠者的医疗安全性和社会适应性。供者评估应依据熟悉的、公认的，以临床证据为基础的合理程序进行。筛查的重点应放在尽早筛查出不适合捐赠的供者，达到利益最大化和风险最小化。
（二）供体医疗评估
1．ABO血型和交叉配型 ABO血型相同或相容是候选供者的首要条件，不相容者不能捐赠。
2．医学鉴定 在医学鉴定的开始阶段，区分健康个体和适合捐赠的个体是工作的重点。为了确认捐赠者体内任何潜在的疾病风险，病史采集的准确性至关重要，应尽可能详细地询问病史：乙肝、丙肝、艾滋病（HIV）等感染的高危人群；血尿、水肿、泌尿系统感染；肾结石；缺血性心肌病；心血管病危险因素；高血压；糖尿病包括糖尿病家族史；黄疸病史；血栓栓塞性疾病；恶性肿瘤病史；慢性感染性疾病如结核；包括肾脏在内的系统性疾病；可能影响捐赠者的肾病家族史；吸烟；药物或酒精成瘾病史；精神病史；妇产科疾病病史；疫区居住病史；应用生长激素病史以及未明确诊断的神经障碍病史；地方性传染性疾病危险因素：真菌和诸虫感染、卡波西肉瘤、疟疾、蠕虫；吸毒及其性伴侣；同性恋及其性伴侣；HIV携带者及其性伴侣。
尽可能完整、正确的填写病历。严格完成临床检查。肾脏捐赠者临床检查的重要项目包括：体重指数（BMI）、血压、心血管和呼吸系统的检查、腹壁疝的检查、淋巴系统疾病的检查、乳腺检查、睾丸检查。
3．肾脏解剖学的评估 肾脏解剖学评估包括：双肾体积，确认异常肾脏疾病如双集合系统、肾积水、肾盂输尿管交界部狭窄和泌尿系统结石。现代螺旋计算机断层扫描（SCT）和MR具有以下5个特点：①血管成像获得图像与血管造影相似，侵袭性少和肾血管分辨率高；②可从不同角度显示血管结构；③成像速度快，不受呼吸、脉搏、蠕动等生理活动影响；④可检测到与肾脏捐赠相关的其他肾实质和血管异常；⑤输尿管成像清晰显示集合排泄系统的解剖，已完全取代以往的静脉尿路造影（IVU）和血管造影。双集合系统不是捐肾者的禁忌证，如双集合系统局限于单侧肾脏，选择对侧捐赠。
文献统计，25%捐赠者单侧肾脏有多根动脉，7%双肾有多根血管。肾动脉为单支适合于移植肾捐赠。如两个肾脏均为单支血管，左肾静脉较长利于植入，故常选用左肾作为供肾。多支肾动脉本身不构成供肾手术禁忌证。肾动脉分支和较短肾血管的确认，有利于估计供肾摘取的手术难度。为了血管吻合和止血安全，单支供肾动脉主干至少长约14mm。
动脉粥样硬化几乎常常与严重血管疾病密切相关，且致死率明显高于无该种疾病的人群。捐赠者的风险显而易见，不适合捐赠。
4．肾脏功能的评估 肾功能的精确评估对于确保捐赠者残存肾功能正常，及受者移植的安全性至关重要。然而，对肾功能的评估是活体移植最具挑战性的领域。
肾小球滤过率（GFR）最准确的评估方法推荐使用核素扫描（兼有51 Cr－EDTA GFR测定和99mTc－DMSA）。以血清肌酐清除率为基础的其他检测方法不够精确。如没有提示双侧肾脏体积有较大差异或解剖上有显著性变异，该种检测结果是可信的。
如双肾解剖和功能无明显差异，推荐GFR低者作为供肾。
肾功能的精确评估对于确保捐赠者保留肾的功能正常，及受者移植的安全性至关重要。推荐使用核素扫描测定GFR。目前公认小于40岁的候选供肾者的双肾GRF下限应不低于80ml/（min·1．73m2），40岁以后GFR平均每年下降0．9 ml/（min·1．73m2），因此随着供者年龄增加，候选供肾的双肾GFR值也可相应下降，如60岁候选供肾者的双肾GFR可以为68ml/（min·1．73m2）。
尽管肾脏捐赠前评估肾功能是安全的，但肾切除后孤肾功能终末衰竭已有个案报道。肾功能正常的活体捐肾者与正常人群单侧肾切除后发生终末期肾病的概率无差异。
5．捐赠者年龄 单纯年龄不是捐赠的绝对禁忌证，应建立年轻和年老的捐赠者个体化医疗鉴定的内容，但60岁以上的捐赠者需特别严格地进行医疗鉴定。
对于大于60岁的老年捐赠者有些特殊内容需要考虑。首先，年龄增加，合并症也增多。如高血压和糖尿病者，具有这些合并症者可排除捐赠。老年捐赠者心血管系统的医疗评估应特别严格。且老年捐赠者肾切除手术后并发症可能会增加应个体化对待，如果老年捐赠者经严格医疗鉴定适合捐赠，不能单纯因为年龄因素而被淘汰。
6．体重指数（BMI） 体重指数（BMI）超过30kg/m2是肾脏捐赠的相对禁忌证，超过35kg/m2是绝对禁忌证。BMI超过30kg/m2的捐赠者需进行仔细的术前评估，以除外心血管，呼吸和肾脏疾病。应忠告他们：围手术期手术风险较大，远期有潜在的肾脏疾病，并建议捐赠前减肥，在达到理想体重后再考虑捐赠。
肥胖被认为至少是活体肾脏捐赠的相对禁忌证。肥胖与糖尿病和进展性蛋白尿一样，是心血管和呼吸系统独立的危险因素。
7．高血压的评估 高血压是不适合捐赠的最常见原因之一。血压水平和心血管危险率密切相关。推荐24h动态血压监测（ABPM）作为首选检查方法。对于血压高于140/90mmHg，但低于药物治疗临界值的捐赠者的医疗鉴定是最难抉择。如果有终末器官损害的证据，如高血压视网膜炎病变、异常心电图或超声心动图或X线胸片，证实捐赠者有高血压，禁忌捐赠。如没有终末器官损害，重复测量和24h持续监测具有重要的临床指导意义。故分类总结：①如超过上述高血压阈值，肾脏捐赠应延缓，治疗血压下降后再考虑捐赠。②对于有临界高血压的捐赠者，应提醒其肾切除后可加速高血压疾病发展的可能。③合并终末器官病变、恶性高血压和需多种药物协同控制的高血压患者禁忌捐赠。(https://www.daowen.com)
大样本病例的统计结果证实单侧肾切除术后高血压发病风险可显著性增加。
严重高血压不适合捐赠。轻度高血压，且血压易控制，年龄大于50岁，双肾GFR＞80ml/（min·1．73m2）者可考虑作为候选供者。轻度高血压合并有微量白蛋白尿或有其他终末期器官损伤则不适合作为候选供者。
8．糖尿病的诊断 所有捐赠者需测定空腹血糖。WHO和美国糖尿病协会推荐在确定某人糖耐量分类前，在不同日期重复测定空腹血糖。空腹静脉血糖＞7．0 mmol/L表示糖尿病，不适合捐赠。空腹血糖在6．1和7．0mmol/L之间提示空腹血糖损害，需进一步评估。除糖尿病患者外，应对捐赠者临床糖尿病和糖尿病肾病的风险因素进行评估和讨论。
1型糖尿病的风险主要出现在儿童期和成人早期，50%患者在20岁前发病。1型糖尿病患者直系亲属发病率显著增加。而且，合并糖尿病肾病的1型糖尿病的直系亲属最终会发展为糖尿病。然而，因为1型糖尿病相对较少且大多数在适合捐赠年龄前已表现出来，所以对该病的关注较少。
2型糖尿病大部分为老年性疾病，50%的2型糖尿病患者在临床中被遗漏。有2型糖尿病家族史的个体患病率较高（相对危险度为3．0）。因为2型糖尿病的发病率明显高于1型糖尿病，故疾病的绝对发病率高（寿命风险为38%）。肥胖（BMI＞30）合并糖尿病家族史者，2型糖尿病在后半生有较高的发病率。有家族病史和（或）肥胖的2型糖尿病高风险因素捐赠者应行口服糖耐量试验，如果口服糖耐量正常，可考虑捐赠。总之，糖尿病是活体捐赠的绝对禁忌证。因家族史、种族或肥胖具有2型糖尿病高风险因素的捐赠者应行口服糖耐量试验，如果血糖正常才可更深一步的考虑后续医疗鉴定。
9．蛋白尿 在普通人群中，蛋白尿是终末肾病的有力的独立预测因素。甚至微量蛋白亦可视为危险因素，建议进一步检查。以往研究显示并非所有肾切除术后都有蛋白尿和高血压。正常人群调研显示：吸烟、肥胖、高血压和高血糖水平可增加蛋白尿的发生率；并且，最近，多数学者认为肾切除术后还有其他重要因素可促进蛋白尿的进展。因此，在征得活体捐肾者同意下，应对生活方式的风险因素和心血管发病率的累积效应进行讨论。
10．脓尿 尿中出现白细胞，且超过正常值时，提示暂时性尿路感染或潜在的肾脏器质性疾病。捐赠者发生脓尿，必须确认其是否属于可逆性损害，如为不复杂的尿路感染，才可考虑进一步的筛查。
11．镜下血尿 无症状镜下血尿是目前活体供肾医疗鉴定过程中常见的问题。在捐赠者评估过程中，推荐最少用两个尿检测片分时段完成，除外间断镜下血尿的诊断。如果初始试纸血性检测是阳性，同时缺乏明确原因如感染和（或）月经等，测试应该重复3个时段，分几天间隔进行：如2次或2次以上为阴性，可以捐赠；如2次或2次以上为阳性，预示永久性问题的存在，需行尿培养、细菌学、膀胱镜检查和肾显像以排除常见的泌尿系统疾病如持续感染、肾石病和尿路上皮癌等；如果不能用显而易见的泌尿系统疾病解释，需行肾脏穿刺活检。不能用充分证据定量解释后续组织学病理诊断，不推荐进行捐赠。
12．肾结石 肾结石病史不是捐赠的绝对禁忌证。既往有肾结石病史者，确认无高钙血症，高尿酸血症，或代谢性酸中毒，以及无胱氨酸尿症或高草酸尿、无泌尿系统感染和无肾脏钙质沉着，并且得到供受者的同意后方可捐赠。推荐使用既往曾排出结石的肾脏作为活体供肾，捐肾后应长期随访。
13．遗传性肾脏疾病 当受者肾功能衰竭的原发病因为遗传性肾脏疾病或有肾脏疾病家族史时，临床评估的重点应放在详细全面的调查活体捐赠者的任何与遗传相关的信息上。常染色体显性成人多囊肾（ADPKD）、常染色体隐性遗传肾脏疾病、先天家族遗传性出血性肾炎、先天性肾病综合征、膀胱－输尿管反流、小脑视网膜血管母细胞瘤病、家族性肾上腺脑白质营养不良等不适合作为活体供肾者。
14．供体恶性肿瘤 通过移植，供体（尸体或活体）将恶性肿瘤传给受者的病例已有报道。
已经治愈的无转移癌症，如结肠癌（Dukes A，＞5年），宫颈原位癌、低度恶性非黑色素瘤皮肤癌可以作为供者；正在患有或未经治疗的其他恶性肿瘤不应供肾。同意接受癌症患者捐献肾脏前必须进行包括供、受者在内的讨论，告知不能完全排除癌转移的可能性。
15．血管肌脂肪瘤（血管平滑肌瘤） 血管肌脂肪瘤在临床上少见，良性肿瘤组织是由成熟的脂肪组织、平滑肌和丰富的血管组成。用现代影像显示技术，可鉴别诊断非典型类型的上皮来源的血管肌脂瘤，其不具备良性表型，通常不需要活检。双肾血管平滑肌脂肪瘤者不适合作为供肾。单侧肾脏血管肌脂肪瘤直径为4cm以上，如瘤体可完整切除可考虑移植。单侧肾脏瘤体直径为1cm以下，可考虑移植，移植后应用B超进行系统的随访。
16．捐赠者传染病 医疗鉴定供者传染病情况是非常重要的一个方面。患急性传染病者不能捐赠。部分传染性疾病可通过器官移植传播，
供者传染病情况的医疗评估是非常重要的一个方面。患急性传染病者和患有确认可通过器官移植传播的传染病者不能捐赠器官。有肺结核病史并接受过足量正规治疗、不合并肾脏结核的志愿者仍然可以捐献肾脏。活动的结核分枝杆菌感染和泌尿系统结核是供肾的禁忌证。
（三）供受者随访系统的建立与运行
应该就活体肾脏捐献后出现的“警惕性事件”（包括捐赠者死亡，术后透析，肾脏移植）建立注册机构。应该对可能导致捐赠后不良后果的潜在危险因素，在捐赠者的长期随访过程中进行适当的预期性研究。
（王 强 陈莉萍 李州利）