常规经皮肾镜取石术
（一）经皮肾镜取石的基本器械
1．肾镜或输尿管镜 由于需要有碎石和取石的功能，要可插放不可弯的附件（碎石器的探头、取石钳等）。硬性肾镜其目镜与物镜不在同一轴线上，根据外形有直角及Y形之分，一般为24～26F，具有直径12F的操作通道。在微造瘘状态下，传统的硬性肾镜不能进入微造瘘通道，用硬性输尿管镜代替肾镜，目前在我国较为普遍应用8．5F输尿管镜，有5F的工作通道，可放入碎石器探杆及取石钳等硬性工作器械。
2．扩张器 经皮肾穿刺造瘘的扩张器有金属、气囊及塑料等几种。目前应用较多的为塑料扩张器，由Teflon制成，具有弹性，扩张管大小从8～30F，从14F开始有外鞘套管。其用途是扩张到所需的大小时可将该扩张器之鞘管保留，取出扩张器。此时由皮肤至肾脏管道系统即保留一个良好的通道，保留的套鞘管可对造瘘道有压迫止血作用，镜可通过鞘套管插入肾内观察并进行手术操作。
3．穿刺针及导丝 18号针头长约200mm，去针芯后可插入直径0．9mm导丝，导丝长1．0～1．5m。
4．碎石器 有液电碎石器、超声碎石器、激光碎石器和气压弹道碎石器，目前应用较为广泛的是超声和气压弹道碎石器。
5．取石器械 取石器有鳄鱼嘴钳、三爪钳、套石篮等。
6．影像设备 C臂X线机透视设备或B超机，帮助穿刺及取石。
7．灌注泵 灌注液体的流量和压力可由微电脑自动控制或手动控制，以适应手术中的不同情况。
（二）经皮肾镜取石术的适应证与禁忌证
1．适应证 上尿路结石是否选择行经皮肾镜取石术治疗，除根据结石的形状、大小和分布，肾脏的情况外，还要根据术者的经验和习惯，所以难以有明确的标准。理论上绝大部分有手术治疗必要的上尿路结石都可以行经皮肾镜取石术。目前对尿石症的治疗手段较多，综合有开放手术、输尿管镜手术和体外冲击波碎石，以下适应证可作参考：
（1）体积较大的肾结石。大多数20mm以下结石都可首选体外冲击波碎石治疗，但＞25mm时，碎石及碎石后排出都较为困难，经皮肾镜取石术取净结石率达85%左右，需再次治疗率低于体外冲击波碎石。
（2）肾盏结石。因肾盏颈部细小和体位等原因，体外冲击波碎石后残石较难排出，用经皮肾镜取石术可同时扩张肾盏颈，有利于防止结石的复发。
（3）开放手术后残留结石和复发结石。开放手术后因肾脏与周围组织粘连，给再次手术带来困难，但对经皮肾镜取石术影响较少。
（4）体外冲击波碎石治疗失败。经多次体外冲击波碎石治疗未能将结石击碎或击碎不能排出的结石。
2．禁忌证
（1）未纠正的高血压和急性尿路感染。
（2）严重的脊柱侧弯或左肾结石伴有明显的脾脏大，穿刺造瘘时相对不安全。
（3）不能控制的出血性疾病是唯一的绝对禁忌证。
（三）经皮肾镜取石术的操作方法
1．麻醉与体位 病人俯卧在可透X线的手术床上，腹部垫枕，以限制肾脏随呼吸活动。因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉或全麻。
2．选择穿刺入路 常规选择12肋缘下与腋后线交界处，通过肾后外侧经肾实质进入收集系统，避免直接刺入肾盂。因为直接穿刺肾盂在扩张时易损伤肾血管，通道的建立亦难于成功。肾盂的结石选择经下盏或中盏进入，中盏的结石选择直接穿入，上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入，相对来说选择积水明显的肾盏更方便建立通道，且较易进入相邻各盏。多个位置的结石或鹿角形结石可能需要2条或3条穿刺造瘘通道。
3．显示收集系统 需要根据影像设备选择显示集合系统。进行穿刺前要辨认穿刺目标。显示的方法有：①静脉肾造影，手术时从静脉注入造影剂，待肾脏收集系统显影。此方法方便，但在肾功能不正常时显露不清，而且显露时间较短。②输尿管逆行插管注入水或造影剂，能清楚显示收集系统并适当扩张，有助穿刺成功，并可阻止小碎石进入输尿管——最常用；肾镜观察时见有输尿管作标志有助于镜下解剖位置的辨认，并可根据需要多次重复注入造影剂，将收集系统显示清楚。
4．建立经皮肾穿刺造瘘通道 在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口，用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统，取出针芯，见有尿液流出为穿刺成功。将金属导丝经针鞘插入肾收集系统，并保持一定深度，最好能进入输尿管内，这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。放置好导丝后，退出针鞘，用扩张管沿导丝将穿刺道扩大到能插入肾镜或输尿管镜所需，退出扩张管，留置工作鞘和导丝。
5．碎石与取石 将镜经工作鞘放入肾脏收集系统内，观察找到结石并调整好工作鞘的位置，用碎石器将结石击碎后用取石钳钳出。在这个过程中，选择一期取石关键在于建立通道后没有明显的活动性出血，留置一条金属导丝作为安全导丝至关重要。万一工作鞘脱出可沿导丝再次进入肾脏收集系统内，如无安全导丝留置，工作鞘脱出后再次进入肾脏收集系统就很困难，往往需要重新穿刺造瘘。使用钳子钳夹结石时要注意不要将导丝夹在一起。在取石过程中，助手要固定好工作鞘和导丝，以免脱出。如术中明显出血，视野不清，可中止手术，放置肾造瘘管，待二期取石。二期取石一般在造瘘后5～7d后进行，由于瘘管的形成，不易出血，此时术野较清楚，不易损伤肾脏收集系统，较为安全。
（四）经皮肾镜取石术并发症的处理与预防(https://www.daowen.com)
经皮肾镜取石术严重并发症的发生率约为5%，包括术中大出血、延迟出血、邻近器官损伤等，大部分可经保守措施治愈。但因严重出血将肾脏切除的病例也有少数报道。
1．术中并发症
（1）术中出血：经皮肾镜手术过程中均有少量出血，发生大出血为1%左右，原因多为在扩张或取石时损伤肾动脉后支或撕裂肾实质所致。因此穿刺要选在12肋缘下1～2横指近腋后线处，能经肾外后侧“无血管区”进入收集系统，穿刺入路偏中易伤及肾动脉分支，取石时要注意勿误夹肾组织，出血量较多时可终止手术，置入导管压迫止血，出血都可得到控制，待二期手术。否则应考虑开放手术止血或肾动脉栓塞。
（2）邻近器官损伤：肾脏邻近器官较多，但经皮肾镜术仅见有损伤结肠的个别报道，估计为0．2%，均能经保守方法治愈。穿刺时要注意肾后侧可能有结肠，特别是曾接受过开放手术的病例。
（3）气液胸：在12肋下穿刺造瘘极少发生气、液胸，除非穿刺针进入过高。在处理上盏结石及肋间穿刺入路时，即使通过胸腔放进工作鞘后操作，只要术后置合适的造瘘管，仅有少量气、液进入胸腔，均可自行吸收。
（4）肾收集系统穿孔：多见于肾盏穿孔，多数临床意义不大，只要放置输尿管内引流管，穿孔便可愈合。
2．术后并发症
（1）术后出血：延迟出血发生在术后3周内，发生率约1%，原因有感染、假性动脉瘤、动静脉瘘等，多经保守治疗治愈。如果出血量大或多次发生出血，需考虑开放手术或肾动脉栓塞。假性动脉瘤可在肾镜检查中发现并用激光或高频电灼处理。
（2）发热与感染：术后体温超过38℃者约20%，发热一般在48h内消退。引致发热的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能与输尿管逆行插管，冲洗及手术时间长，肾盏内压过高有关。
（五）评述
经皮肾镜取石术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，在治疗上尿路结石方面与输尿管镜技术及体外冲击波碎石一起成为改变尿石症必须行开放手术历史的三大革命性的手术，共同成为尿石症的现代治疗方法。随着临床实践和经验的积累，技术和器械的改进，经皮肾镜取石术的应用范围亦不断扩大。在目前首选经皮肾镜取石的指征为：①与体外冲击波碎石联合治疗鹿角形结石，一般先行经皮肾镜取石，将肾内结石尽可能多地取出，遗留部分行体外冲击波碎石。在肾造瘘情况下，可降低体外冲击波碎石过程中肾内压力，减少肾脏的损害，碎石后结石碎块可能集中在肾盂，利于再次经皮肾镜取石术时将结石取出，缩短治疗时间。②估计体外冲击波碎石难以奏效的肾结石（如结石的时间较长和盏内结石等），嵌顿在肾盏颈或肾盂输尿管连接部或输尿管上段的结石，常伴明显肾积水，且结石常被炎症息肉包裹，体外冲击波难以将此类结石击碎，可首选经皮肾镜取石术治疗。利用中盏穿刺造瘘用输尿管镜顺行插入输尿管上段，位于第3腰椎横突以上水平的输尿管结石，用此方法一般来说不存在太大的困难，而且能将结石取干净。
1．经皮肾镜取石术的优点
（1）对病人的创伤小：经皮肾镜取石术不需大的切口，对病人损害可降至最低限度。肾脏戳口在10mm左右，尤其是微造瘘的戳口仅4～6mm，术后仅有一个很小的瘢痕，相对于肾实质切开取石术，肾脏的损伤大大减少，有利于保护肾功能。
（2）可重复进行手术：经皮肾镜取石术后照片发现残留结石时，可第2次或第3次从原造瘘口进镜取石，有利于取干净结石。
（3）出血量少：经皮肾镜取石术，特别是微造瘘情况下术中出血量很少。如果在术中渗血较多，可终止手术，放置肾造瘘管后出血可停止，无须输血，待二期手术时瘘管已形成，渗血减少。
2．经皮肾镜取石术的缺点
（1）手术时间较长：手术的时间一般来说与结石的大小和量成正比。目前手术时间主要是用在镜下碎石和取石，改进设备是缩短手术时间的关键，目前常常选择气压弹道和超声碎石联合进行碎石和取石可以缩短手术的时间。
（2）结石残留：经皮肾镜取石术后结石残留率一般较低，主要是一些在小盏内的结石，应该争取一次取出，但亦不可过分强求造成损伤。
（3）医生受X线照射：经皮肾镜取石术一般在X线透视下进行。目前经皮肾穿刺时可改用B超定位，可减少一定的X线照射量。
3．经皮肾镜取石术的成功率 经皮肾镜取石术的成功率目前为90%左右。失败的原因可归纳为：
（1）穿刺未能进入收集系统。
（2）扩张不成功。
（3）镜下观察找不到结石。多是穿刺造瘘通道与结石不在同一肾盏，结石在与通道平行的肾盏内。
（4）结石未能破碎。原因是在镜下观察到，但硬性碎石探杆不能到达结石所致。经皮肾镜取石术操作技巧性强，因而成功率与经验有很大的关系，经过学习曲线后成功率便可迅速提高。
1955年Goodwin提出经皮肾镜造瘘方法，开创了非开放手术的经皮肾镜技术。1984年经皮肾镜取石技术引入我国并在广州、北京等大城市开展，初时仅限于直径10mm以下单颗肾内结石。随着腔内碎石器械的发展，经皮肾镜取石术的适应范围扩大。因为穿刺造瘘技术经验的累积和改进，经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石的两个阶段。标准的经皮肾镜取石术使用肾镜，镜身较粗，在24F左右，造瘘通道要扩张至24F以上，有一定的损伤和大出血的发生率。而经皮肾穿刺微造瘘取石术是使用输尿硬镜操作，造瘘通道扩张至14F便能将输尿管镜插入肾收集系统内观察，所以也称经皮肾造瘘输尿管镜取石术。对复杂性肾结石可进行多通道穿刺处理，输尿管镜可顺利进入输尿管上段治疗输尿管结石。目前，经皮肾穿刺造瘘通道在18F以下称为微造瘘。现在生产厂家将肾镜镜身亦趋向细小方向改进，有16F的肾镜出现用于经皮肾穿刺微造瘘的手术。所以有的学者认为经皮肾穿刺造瘘取石无论是使用肾镜或输尿管镜都称为经皮肾镜取石术。下面附带介绍微创经皮肾穿刺取石术。