勃起功能障碍
长期以来把男性在性欲冲动和性刺激下阴茎不能勃起，或阴茎虽能勃起但不能保持足够硬度并置入阴道或虽置入阴道但旋即疲软致性交不能称为阳萎。简言之则为：①阴茎能否勃起与勃起的程度；②能否保持勃起完成性交。国际阳萎学会所下的定义则简练为“性交时阴茎不能有效勃起致性交不满足”。近年来则普遍应用勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）来表达。但是，即便已被明确为器质性ED，还是会伴有心理性因素存在。临床上必须分清主次，综合考虑。
在ED的诊断应按两个阶段来进行：
第一阶段可适用于所有ED患者，内容主要包括详细的病史询问，特别是性心理史调研，以及全身体检和一些常规的实验室检查和激素测定（主要为血睾酮测定）。以了解患者全身及性心理情况和原因，初步评估ED的程度和可逆性，了解病人及其配偶的诊治需要。
第二阶段做进一步的相关检查，如睡眠实验室的NPT（nocturnal penile tumescence），相关的神经、血管以及进一步的激素测定，包括无创、低创乃至创伤性检查等。
【病史】
目前应用较多的有勃起功能障碍指标（IIEF－5）评估，即询问患者（可包括配偶）近6个月内的勃起功能情况。并以打分法予以量化后作评估（表18－2）。进而可初步判定患者ED的程度。其中严重ED者总分为5～7；中度8～11；轻度12～21；正常者则为22～25。
在病史询问中，如果病症逐步缓慢加重，很可能是器质性的原因，而突起发生者则较有可能是心理性的，因为仅仅一次的精神上的打击也常常会成为心理性ED的病因。有性欲下降症状者可能为性激素低下，也可能为心理障碍所致。而有盆腔、颅脑、脊髓外伤或手术、放疗史者很可能有血管、神经性ED。有间隙性跛行史者则可能有血管源性ED，而其他的慢性全身性疾病，如外周血管或冠状动脉病变、慢性肾衰竭、肝硬化、多发性硬化症、糖尿病，则同样可成为ED的病因，并据此做进一步评估检查和治疗。在有关性方面的病史中有无晨间勃起、手淫、观看阅读色情小说影碟以及性交时能否勃起，同时勃起质量包括硬度和维持能力是最具预测价值的信息。
请根据您过去6个月内性生活的情况，选出下面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。
表18－2 国际勃起功能指数－5（IIEF－5）
【体格检查】
仔细体检、特别是对性征和外生殖器的检查和观察。如：有无阴茎短小、严重腹曲畸形或阴茎硬结存在等均可能是ED原因，而睾丸小而软，男性乳房肥大，第二性征发育不良，嗅觉不良等则提示性腺功能低下、高催乳素血症或一些基因综合征，宜做进一步的内分泌和细胞核型检测。此外，仔细的神经系统检查，特别是生殖器和会阴部的感觉测试，对海绵体肌及肛门括约肌反射的测试等将对神经源性阳萎的诊断带来直接帮助。
【辅助检查】
1．夜间阴茎勃起（NPT） NPT是阴茎勃起三类型之一，其发生原因至今欠明。一般认为与那些由色情诱发的神经血管勃起反应相似，并显示男性具有正常的、自发的勃起能力。临床上发现NPT与睡眠中的快速眼球颤动相关，相关性约75%。主要用于鉴别心理性ED与器质性ED。
（1）周径测量：一般认为正常人增长值可大于2cm。
（2）测硬度：当压力大于100mmHg时为正常。
（3）硬度监测仪：监测的参数有勃起次数、持续时间、阴茎长度和周径变化以及血容量变化。
NPT作为心理性ED与器质性ED的鉴别具有重要作用，可靠性为80%～85%。
2．神经系统检查 神经源性ED占器质性ED的10%～15%，因此，有关的神经系统检查将十分重要。除了全身和局部的常规神经系统体检外，还应进行体神经系统和自主神经系统的相关测试。
（1）体神经系统
①阴茎生物震感阈测试：老年人、糖尿病、酒精中毒致阴茎感觉神经传入障碍者则震感阈值增加。
②骶髓诱发反应：正常平均反应时间为40．9ms；其中阴茎至骶髓为12．4ms，骶髓至大脑为28．5ms。
③阴茎背神经传导速度：正常男性值为23．8（21．4～29．1）m/s。
（2）自主神经系统：至今尚缺乏有效而可行的直接的测试方法。
3．激素测定
尽管内分泌源性ED的发生率并不高，睾酮在阴茎勃起机制中的作用也并不十分明了。目前认为，对临床上疑有性欲低下、性腺功能低下，特别是双侧睾丸萎缩时宜做性激素测定。若患者有乳汁分泌或外溢而疑有高催乳素血征或垂体催乳素分泌性肿瘤时则在初步评估时应与睾酮同步做催乳素测定。
由于睾酮受黄体生成素（LH）脉冲式分泌而呈周期性反应，通常有一昼夜模式，并在凌晨达峰。正常人晨血的睾酮值为300～1 000ng/d1。若出现异常则进一步做LH和促性腺激素（FSH）测定。二者的正常值为1～15mU/ml。若检测结果呈低水平则考虑为继发性性腺功能低下，宜进一步做垂体和下丘脑病变的相关检查。
4．血管系统检查 阴茎的血流动力学变化决定了阴茎的勃起和疲软。而阴茎血流动力学的测定包括：动脉及其血流灌注和静脉及其回流阻断两方面的检查。
（1）阴茎动脉系统检查
①无创检查。阴茎肱动脉压力指数：通常正常人的阴茎收缩期血压不应低于肱动脉收缩压的30mmHg以上。
②低创检查。药物学测试：在阴茎海绵体内注射血管活性药物以诱发勃起，对阴茎血管情况具有直接而客观的评估作用。复式超声图（ICI药物诱发下）：可测定阴茎血管的粗细，又能测量血管内血流动力学的改变，甚至可替代海绵体静脉造影来定位静脉漏。
③创伤性检查。海绵体动脉闭合压：当两侧海绵体动脉间压力等同，并与肱动脉的压力差＜35mmHg者，则为正常。选择性阴部动脉造影：通过血管活性药物注射，以及数字减影技术的应用，使本检查成为评估阴茎动脉解剖的金指标。
（2）阴茎静脉系统检查
①海绵体内血管活性药物注射（intracavernous injection，ICI）药物诱导测试：通过ICI血管活性药物常规剂量应用（罂粟碱30mg，酚妥拉明1mg，前列腺素E120μg）未能获得勃起或虽然获得勃起但不坚硬，并在5min内迅速消退者，应考虑静脉性ED可能。（注：阴茎海绵体内血管活性药物注射（ICI）是将药物直接注射入海绵体内以获得勃起的一种方法。）
②阴茎海绵体造影与测压。药物诱导海绵体造影测压：适用于ICI药物诱导后能获得勃起但不能维持勃起者。正常人内压可达80～90mmHg以上，低于80mmHg，或海绵体内压迅速下降，即每30s下降值大于25mmHg者，提示有静脉漏存在。灌注性海绵体测压造影：适用于ICI药物诱导不能勃起，包括增量1～2倍者，若仍不能勃起或需每分钟灌注速率需大于50ml才能维持勃起者则均示有静脉漏存在。
③改良的灌注性海绵体测压技术：又称重力性海绵体灌注测压。即利用盐水的重力来替代灌注泵，重力性海绵体灌注测压与水泵灌注海绵体测压有很好相关性，且简便、经济和安全。
海绵体造影时，由于阴茎在疲软状态下，可有正常的静脉回流，所以，造影评估的前提必须是在勃起状态下进行，正常人及非静脉源性ED此时除双侧阴茎海绵体显示外，白膜外应无造影剂外渗。而有静脉漏者则可呈现以下几种类型：其中阴茎背静脉漏最为常见，并可见前列腺静脉丛和髂内静脉显示。此外，阴茎脚漏，尿道海绵体（龟头）漏也较常见。而两种以上复合型静脉漏更为常见，可达80%。
【治疗】
ED的治疗分为非手术和手术两大类。在非手术治疗中又分为非特异性治疗和特异性治疗。前者包括负压缩窄装置和ICI血管活性药物，后者则包括心理治疗、有关性治疗药物和激素治疗。手术治疗中主要为血管手术和假体手术。假体手术主要应用于顽固性ED、阴茎硬结症、脊柱外伤后截瘫及阴茎异常勃起后ED。(https://www.daowen.com)
1．非手术治疗
（1）非特异性治疗
①负压缩窄装置：由一塑质的圆筒套于阴茎上并连接于负压发生源处（有口吸、手工操纵或电池、电源负压泵操纵等），然后阴茎在负压下被动增大；继后一个环行圈（缩窄环）置于阴茎根部，取除套筒，阴茎即维持于勃起状态。为避免损伤，此环不宜留置30min以上。
②ICI血管活性药物应用：目前在注射药物、方法、机制、疗效和不良反应方面均获进展，并被医、患所接受。可选择的药物包括以下几种。
罂粟碱：对神经源性和心理性ED有较佳疗效，在截瘫和四肢瘫的患者中，98%患者经ICI罂粟碱应用后能有满意的勃起，并进行性交。
酚苄明：具较长的血管活性作用，但本药副反应大，包括：低血压、反射性心动过速等。
酚妥拉明：单独应用时，可提高海绵体血流，但不能达到有效的勃起硬度。副反应有全身性低血压、反射性心动过速、鼻塞和肠胃道不适。
莫西赛利：作用时间短（3～4h），很少副作用，特别是很少阴茎异常勃起，被认为是一种安全的ICI药物。
前列腺素E1：临床上其疗效优于罂粟碱，勃起率可达70%～80%。但痛性勃起也增加，是有效ED诊治用药。
（2）特异性治疗
①性心理治疗：包括心理（精神）治疗和性治疗两个概念。
心理治疗：根据ED病因，心理性ED显然应作心理治疗，但即便是器质性ED，也常伴同一定的心理压力，因而也应作有关的心理调整。在治疗起始时应对男女双方进行有关解剖、生理、心理等方面的教育，消除误会、恐惧和顾虑，制定针对性的个体化治疗方案。
性治疗：也即性行为治疗，利用性感集中法以分散患者的性交焦虑、抑郁和内疚。在消除恐惧、确立信心、生殖器性感集中能获控制的情况下，可在女方主动配合下将勃起阴茎置入阴道，然后静待，若有软化时则加强性刺激，如此反复，逐步增加活动幅度和兴奋度，直至完成双方满意的性交。
②激素治疗：适用于内分泌病变，如甲状腺、肾上腺、垂体、下丘脑功能等所致不全ED者。
性腺功能低下与雄激素：雄激素的应用对于提高中枢性和性欲的作用可能更甚于阴茎组织本身。对于伴有血管、神经的退行性变的病人，仅仅依赖雄激素治疗常不能取得预期效果。
高催乳素血症：溴隐酊，系多巴胺拮抗剂，能降低血催乳素值，使血睾酮值恢复至正常，并使PRL分泌性肿瘤缩小，甚至消失。若治疗无效，则可能需手术、放疗包括伽玛刀等的应用。
③非激素治疗药：西地那非（伟哥）、育亨宾、阿卟吗啡等。
④局部用药：血管活性药物的ICI应用，因导致病人恐惧麻烦等诸多原因而有较高的退出率，为此采用以下局部经皮肤或尿道内给药的新路径。
硝酸甘油糊剂：将其以2%浓度直接敷于阴茎、会阴部，证实有较好的勃起反应。
育亨宾软膏：将育亨宾软膏涂于患者的包皮龟头与冠状沟处，对非严重性血管性ED者有效。
尿道内给药：前列腺素E1尿道内给药能使50%患者完成性交，最佳有效剂量为500mg，副反应为阴茎痛、低血压、眩晕、尿感。
2．手术治疗
（1）血管手术：血管性ED占ED总数的1/3～1/2，其中静脉性ED可占总数的25%～30%。
①动脉手术
大血管重建术：主要有旁路手术、动脉内膜切开术和经皮腔内动脉扩张成形术。对于年老体弱者更为适用，成为大血管ED的首选治疗。
阴茎海绵体血管重建术：通过血管显微外科技术使之得以开展，分为直接法（与阴茎海绵体白膜直接吻合）和间接法（与阴茎血管做吻合）两类。直接法：腹壁下动脉－阴茎海绵体吻合术、股动脉－大隐静脉－阴茎海绵体吻合术、腹壁下动脉－大隐静脉－阴茎海绵体吻合术。间接法：腹壁下动脉－阴茎背动脉吻合术，对因会阴或盆腔外伤致病变范围仅局限在阴部动脉处的年轻患者较为适宜。
②静脉手术：静脉源性ED主要因静脉回流阻断不全所致，手术目的是加强其回流阻力，以获得有效勃起。手术有以下几种：
加强静脉外阻力：主要有坐骨海绵体肌折叠术和阴茎脚折叠术。
阴茎背深静脉结扎或切除术：在阴茎海绵体造影中阴茎背深静脉与阴茎头静脉漏可占阴茎静脉漏的80%，因此本手术曾获较广应用。
海绵体静脉结扎和松解术：于阴茎脚部注入亚甲蓝。然后结扎蓝染静脉，若蓝染明显或尿道海绵体与阴茎海绵体间也有通道，则将阴茎的三支海绵体予以分离，并结扎其间静脉漏。
阴茎静脉动脉化手术：由于近心端静脉的结扎，腹壁下动脉与远端静脉吻合后使动脉血流逆向流入海绵体。既增加阴茎血流又增加了回流阻力。本手术是静脉性ED可接受的治疗方法。
在血管手术方面，一般近期疗效尚可30%～80%；但远期疗效差，仅15%～46%。
（2）假体手术：现阴茎假体及手术解决了三大关键问题。①材料的组织相容性使之对人体组织无刺激；②确定了植入的最佳部位；③术后能进行性交，且长期应用不变质，在人体得到了应用。主要应用于顽固性ED、在知情同意的情况下不愿接受其他治疗方法、SPI截瘫、阴茎硬结病与阴茎持续勃起后继发阳萎的患者。
【预防】
除了通常的不宜纵欲和禁欲、避免精神上的过分抑郁、自卑或无视一切过于滥交外，对于心理正常，性活动正常的健康人建议：①鼓励锻炼、不嗜烟酒，保持卫生健康的饮食。②若病人陈述因服用某些药物致ED时，宜更改不同类属的其他治疗药以使ED恢复。③盆底肌肉训练：对轻度静脉漏者做盆底肌肉训练是值得推荐的一种方法。
（詹胜利 李州利）