不　育　症

第一节　不　育　症

世界卫生组织推荐：夫妇婚后同居1年以上，未用任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。

男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。前者指完全没有生育能力，如特发性无精子症。后者指有一定生育能力，但生育力低于怀孕所需要的临界值，如少精子症，精子活力低下症等。根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育，前者指夫妇双方从未受孕，后者是指夫妇有过生育史，或女方曾有怀孕或流产史，但以后由于疾病或其他因素干扰了生殖的某些环节而导致连续3年以上未用避孕措施而不孕者。

【病史】

男性不育症患者的病史询问是非常重要的。通过病史询问可为不育症的可能原因提供重要线索，约有1/4的不育患者可提供其不育的病因，这有助于选择治疗方案及确定影响预后的因素。

1．一般疾病史　病史应包括各种慢性感染及幼年时的疾病。因精子发生可受到麻疹、肺炎、腮腺炎、伤寒、结核等疾病影响。各种疾病所致高热和持续性发热都可损害精子发生。儿童期间的一些感染性疾病，如腮腺炎性睾丸炎等，也可影响到睾丸的生精功能。而青春期后的发热及中毒性的疾病也会造成睾丸生精功能的永久性损害。

2．影响生育功能的创伤性疾病和手术史　睾丸、附睾及输精管的损伤及治疗情况、曾否施行疝修补术、隐睾固定术、精索静脉曲张手术、鞘膜积液手术等。这些手术可能损伤睾丸和睾丸血管，引起睾丸萎缩；损伤输精管，可造成输精道梗阻。

3．重要脏器的疾病史　如：心、肝、肺、肾及全身性慢性病，对性功能和睾丸精子发生有一定影响。

4．家族史　询问父母身体健康情况，是否近亲婚配，有否先天性遗传性疾病的家谱。母亲有否小产、流产、死胎和堕胎史以及兄弟姐妹的健康、生育情况等。通过家族史的询问，为诊断影响生育力的先天性遗传性疾病提供线索。

5．个人病史　包括生长发育、先天性疾病、感染性疾病、影响生育功能的创伤性疾病和手术史、内分泌疾病，环境因素等。

6．生长发育史　男性在青春发育期发育情况，13岁以后第二性征也逐渐出现，出现胡须、喉结突出、发音低沉，一般到15岁左右有60%～80%的男性出现遗精现象。

7．先天性疾病　生殖道的异常，如尿道上裂、尿道下裂等。输精管不发育，有时伴有附睾不发育和精囊缺如。因此，一部分单侧隐睾，也伴有对侧睾丸损害而造成不育。

8．感染性疾病　青春期患腮腺炎约20%伴发睾丸炎，大约70%是单侧的，其中50%的病人出现某种程度的睾丸萎缩，造成生精障碍。约90%精液不液化者多有过前列腺炎史，泌尿生殖系统结核、梅毒、淋病等可造成输精管梗阻或直接损害睾丸功能，而引起无精症。

9．内分泌疾病　有垂体下叶和下丘脑病变引起的促性腺激素分泌不足，都可引起性腺功能低下。肾上腺疾病，如皮质醇增多症、慢性肾上腺皮质功能减退症以及先天性肾上腺增生症，都可造成睾丸生精功能障碍。糖尿病造成糖代谢紊乱，影响睾丸生精过程，约40%糖尿病病人可伴有阳萎。

10．环境因素　个人职业、生活习惯及健康状况，有无影响生精功能的化学药物接触史。治疗高血压的药物、治疗精神病药物以及烟酒嗜好等，都可影响性功能而影响生育。产棉区男子经常食用的粗制棉籽油中含有棉酚，有强力抑制睾丸生精功能。饮食中蛋白质缺乏，以及维生素A、B、C缺乏、长期患有慢性病（如肝硬化、慢性肾功能衰竭）、营养障碍或代谢产物体内潴留，都可影响睾丸生精功能。接触放射性物质，无论是诊断性、治疗性或职业性接触，均可影响睾丸生精功能。经常热浴及高温环境工作，或喜欢穿紧身衣裤，使睾丸贴近腹股沟部，都可由于长期干扰阴囊调节温度的功能，使睾丸受到较高温度的影响而出现生精障碍。

11．夫妇双方的年龄　男性50岁以后可引起精子发生低下，精液质量下降。但男性生育力不像女性，一般到绝经就意味着生殖功能停止，在男性70岁甚至90岁以后还可保持生育力。

12．婚姻史　是否近亲婚配，夫妇双方是否有先天性遗传性疾病。曾否结婚及生育，婚后曾否采用避孕措施，避孕方法及日期。由于缺乏性生活知识或性交时采用润滑剂可造成射精障碍或精子损害。长期禁欲或性交次数过多，也可使精子质量下降，而导致不育。

13．性生活史　询问内容包括性欲、阴茎勃起、射精及性交次数等，以诊断是否存在男子性功能障碍，如早泄、阳萎、不射精或逆行射精等。如存在性功能障碍，尚需进一步询问病史，以鉴别功能性或器质性性功能障碍。

【临床表现】

该患者无临床表现无特异性症状，患者多以婚后多年不育而就诊。

【体格检查】

体格检查，包括全身检查、生殖器官的检查等。

1．全身检查　除一般的体检内容外，还要了解体毛分布情况，以及皮肤是干而粗糙（男性型），还是脂润而皮下脂肪丰富（女性型）；检查体态和外形，有无男性女性化和男性乳房发育等表现。当男性内分泌功能紊乱时，可出现相应的体征。

2．生殖器官的检查　一般处于站立位进行，检查包括有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小、附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。

（1）阴茎的检查：阴茎发育不良，阴囊后阴茎、双阴茎以及小阴茎，都属极为罕见的先天性阴茎畸形。应该注意阴茎的大小有明显的个体差异。

（2）阴囊及腹股沟部位的检查：有无手术瘢痕及结核或其他炎症后形成的窦道瘢痕遗迹。阴囊是否有异常肿块（如睾丸鞘膜积液和精索静脉曲张）和阴囊象皮肿。

（3）睾丸检查：测量睾丸大小对男子生育力的评估有重要意义。睾丸质地较软通常伴有精子发生下降，软而小的睾丸通常提示预后不良。睾丸的大小，可用睾丸体积测量模型作比拟法进行测量。如睾丸容积小于11ml以下，则往往预示睾丸功能不佳。将睾丸平均容积与精子密度的对数值及活动精子百分比进行比较，显示有非常显著的正相关，此外还应注意其有无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、成年人隐睾症等。

（4）附睾的检查：由于附睾炎症、结核或先天性发育不良，以及输精管的梗阻和发育不良可引起输精管梗阻而造成少精症和无精症。检查时可发现在梗阻的近侧（附睾头部）饱胀、肿大、表面光滑，系为附睾管扩大所致。

（5）肛指检查：为检查前列腺大小、硬度、有否结节、结石及其他前列腺病变，可做直肠肛指检查。性腺功能低下者，前列腺较小，但质地一致。慢性前列腺炎患者，前列腺可增大、正常或缩小，但质地不一，正常精囊在肛指检查时不能扪及，慢性炎症时可扪及精囊肿大并做前列腺按摩液检查得到证实。

（6）阴囊内肿块的检查：阴囊内扪及肿块，应确定肿物是囊性还是实质性，以及肿块的部位、范围及程度，这可通过双手扪诊、透光试验及超声检查来确定。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）精液检查：精液分析包括对精子特征和精浆的评价（表18－1）。

（2）内分泌检查：可测定血清睾酮（T）、促黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）等生殖内分泌激素。综合分析精液检查和激素测定的结果，可以鉴别男性不育的原因。

（3）免疫学检查：精子具有抗原性，人精子的自身免疫和同种免疫都可引起男女不育。一些不育夫妇，妻子通过妇科检查无异常发现，丈夫精液检查也基本正常，但由于男方或女方存在较高滴度的抗精子抗体而引起不育。输精管阻塞、睾丸的损伤和炎症、附睾和附性腺的感染以及年龄大等因素，都可使男性体内形成抗精子抗体。

（4）染色体分析：颊部黏膜涂片检测核染色质（Barr小体）和（或）细胞核型测定有助于Klinefelter综合征和其他染色体异常的先天性疾病的诊断。

（5）X线检查：输精管精囊造影途径有2种。①经输精管造影；②经射精管造影。前者输精管容易显示，临床上多采用此种途径，而后者需在内镜下做射精管插管，较为困难，一般很少采用。

（6）精液的生物化学测定：精液由精子和精浆两部分组成。精浆的功能起着介质作用，它将精子运送到女性生殖道内。精浆的生化分析是一种判断附属性腺分泌物的简便方法。

2．特殊检查

（1）阴囊探查术：精液检查为无精子症，体检发现睾丸容积在16ml以上，输精管扪摸正常，性激素测定T、FSH、LH在正常范围者，为了鉴别是梗阻性无精子症或睾丸生精功能障碍的无精子症，以及检查梗阻性无精子症的梗阻部位、范围以及引起梗阻的性质，可选择做阴囊探查术。

（2）睾丸活检：通过睾丸活检的病理观察，能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度，同时能对睾丸合成类固醇激素的能力及其障碍进行定量评分，从而为男子不育症的诊断提供直接资料，对活检措施的选择和预后的评估，提供可靠依据。

睾丸活检的适应证：对精液分析为无精子症患者，睾丸容积小于12ml，且FSH测定明显升高者，已能确定睾丸原发性萎缩，不必活检。如睾丸容积大于12ml，为了鉴别梗阻性无精症或原发性睾丸萎缩，可做活检。对重度少精症的病人，经一段时间治疗后精子质量不能提高的患者，可考虑做睾丸活检。

（3）宫颈黏液穿透试验：影响精子穿透宫颈黏液的因素包括：宫颈黏液的理化状态、精浆酶的活性、精子运动质量。与宫颈黏液穿透有关的精子运动最重要的特点是精子头部侧向摆动的幅度、平均前向运动速率、形态正常的精子百分率及活动精子的密度。

（4）男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：男性生殖系统的非特异性感染，也会影响男子生育力。一般认为，尿道炎、前列腺炎和精囊炎患者。精子活动力下降特别是精子存活时间降低，排出精液后4h死精子百分比可达50%以上，前列腺精囊炎患者，还可以引起精子成分的改变，即精液量、精液pH、液化时间及精液黏稠度都会发生变化。这些都是引起男子生育力降低的原因。

【诊断与鉴别诊断】

根据美国生育协会标准，婚后1年不避孕而不怀孕者为不育。在诊断不育时，首先必须区分是属绝对不育还是相对不育，在绝对不育中，属配偶一方绝对不育者，只要这种不育病因或因素治疗成功，就能获得生育。但属相对不育者则必须对夫妇双方生育力进行详细检查。在我国临床上遇到的不育夫妇属后者较多。

男性不育的诊断分类：基于精液分类，完整病史和体格检查，根据男性不育诊断程序表采用对男性生殖系统做一些辅助检查，以决定男性不育的诊断。(https://www.daowen.com)

1．性功能障碍　包括阳萎、性交过频或过稀、不射精、早泄（包括因解剖异常如尿道下裂而使精液不能排入阴道）、逆行射精（精液不排出体外而逆行排入膀胱，这些病人收集性交后的尿液检查可发现活精子）。

2．根据精子和精浆检查分类

（1）男性免疫不育，50%活动精子有精子抗体包裹，这类病人需做其他辅助检查。

（2）不明原因不育，性功能正常，精子和精浆检查正常。

（3）单纯精浆异常：这类病人未发现有附性腺感染或其他病变，单纯精浆异常引起不育的意义尚不清楚。

3．具有肯定病因的男性不育病因分类　具有影响男性生殖的肯定病因而精液检查又属无精子症或精子和（或）精浆异常者。

（1）医源性因素。由于医药的或手术的原因造成精子异常。

（2）全身性病因。具有全身性疾病、酗酒、吸毒、环境因素，近期高热或纤毛不动综合征（精子活力差伴有慢性上呼吸道疾病的病史）等病史。

（3）先天性异常。包括隐睾或细胞核型分析异常引起的精子异常，以及由于先天性精液和（或）输精管发育不全引起的无精子症。

（4）后天性睾丸损害。如腮腺炎引起睾丸炎或其他引起睾丸损害因素造成睾丸萎缩、睾丸体积＜15ml，同时出现精子异常者。

（5）精索静脉曲张。同时伴有精子和（或）精浆异常造成不育者，假如有精索静脉曲张而精液分析正常者则应按不明原因不育分类。

（6）男性附属性腺感染不育。

（7）内分泌原因：可能有性腺功能低下的体征做血激素测定FSH正常而睾酮低或催乳激素测定反复增高。这些病例需进一步检查以明确精确论断，如视野、蝶鞍影像、LHRH、TRH检查等。

4．其他　没有前述的病因而仅仅出现精液检查异常的，如少精症、弱精症、畸形精子增多症或无精子症，按下列标准诊断：

（1）特发性少精子症，有精子而精子密度小于正常值。

（2）特发性弱精子症，精子密度正常而快速直线运动精子少于25%。

（3）特发性畸形精子症：精子密度和活力正常但正常形态精子头少于30%。

（4）梗阻性无精子症：精液检查无精子而睾丸活检曲细精管有精子发生，若不做睾丸活检则可凭睾丸体积正常（总体积≥30ml）而FSH也正常者来诊断。

（5）特发性无精子症，没有查明原因而精液中无精子，同时伴有睾丸体积缩小（睾丸总体积≤30ml），FSH增高或做睾丸活检证实曲细精管无精子发生。

【治疗】

在介绍男性不育各种治疗之前，有以下两点值得注意：①绝对不育（即不进行治疗不能获得生育）还是相对不育（即本身生育力低下，但有生育可能）；②夫妇双方是否同时存在不育因素。

男性不育的治疗与其他疾病的治疗一样，要取得好的治疗效果，必须找到引起不育的原因，并对症下药，采取行之有效的措施。男性不育治疗可分为预防性治疗、内科治疗、外科治疗、医学辅助受孕技术应用及其他治疗等几类。

1．男性不育的预防治疗　为了预防引起男性不育，应着重注意以下方面。

（1）预防性传播性疾病。

（2）预防性功能障碍引起的不育，要重视普及青少年期和青春期性教育，重视婚前和婚后性教育，预防心因性性功能障碍的发生。

（3）睾丸下降不完全者，应在儿童期得到正确治疗。

（4）安全的工作环境，避免对睾丸有害因子及化学物品的接触。

（5）采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的精液冷藏。

2．药物治疗　男性不育的治疗药物繁多，但归纳起来可分为特异性治疗、半特异性治疗和非特异性治疗三类。

（1）特异性治疗：当病因诊断相当明确，而且也有针对病因的特异性治疗措施，其治疗结果也较满意，如用促性腺激素替代治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症所致不育就是特异性治疗的一个最好实例。

（2）半特异性治疗：引起不育的病因比较明确，但这种病因引起不育的机制尚未阐明，治疗措施也不够完善，因此治疗效果不够满意。代表性的半特异性治疗包括用抗生素治疗男性附属性腺感染以及对抗精子抗体增高的免疫性不育的治疗。

（3）非特异性治疗：特发性少精子症和精子活力低下症等不明原因的男性不育。由于没有确切病因，也不明了其发病机制，因此，多采取经验性治疗，这些治疗药物主要包括三类：

①作用于睾丸前水平的药物：如抗雌激素类药物枸橼酸克罗米芬，促性腺激素HCG、HMG，雄激素类药物，以及催乳素抑制剂溴隐亭等。

②作用于睾丸水平的药物：如应用5－羟色胺拮抗药等。

③作用于睾丸后水平的药物：包括血管舒缓素、甲基黄嘌呤类药物、维生素C、维生素E、维生素B2、精氨酸、锌制药，以及甲状腺素等。

3．男性不育的外科治疗

（1）提高睾丸生精功能的手术，如精索静脉曲张不育的手术、睾丸下降不全的手术等。

（2）输精管道梗阻的手术，包括输精管附睾吻合术、输精管吻合术、人工储精囊手术、经尿道射精管切开术等。

（3）解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术，如包皮手术、逆行射精病人做膀胱颈部缝合术、尿道狭窄手术、尿道下裂和尿道上裂的整形手术等。

（4）其他全身性疾病而致男性不育的手术，如垂体肿瘤手术和甲状腺功能亢进不育，做甲状腺次全切除手术等。

4．人工授精及其他医疗辅助受孕技术在男性不育症中的应用

（1）供者精液人工授精使用于不能治愈的男性不育，而其妻子具有正常生育力。

（2）丈夫精液人工授精精子体外处理后，收集质量好的精子做官腔内人工授精。主要用子宫颈因素引起的不育，男性主要用于免疫不育，成功率为8%～10%。

（3）体外授精胚胎移植，每周期成功率为8%～20%，主要用于女性输卵管损坏、梗阻的不育治疗；配子输卵管移植每周期成功率为25%～40%，主要用于男性精液检查基本正常的不育夫妇。

（4）显微操作辅助授精技术。20世纪80年代末开始临床应用部分透明带切除和透明带下授精技术，但成功率低。