二、再植手术

二、再植手术

【手术方法】

1.腕关节融合　腕关节离断者，再植时大部分行腕关节融合。融合平面与方式，按不同平面而定。凡腕中关节离断者，再植时行腕中关节融合术；凡桡腕关节离断，再植时，行桡腕关节融合术。腕关节融合时，要求融合于功能位，可采用钢板或交叉克氏针固定。

2.肌腱修复　腕部离断再植需修复的肌腱较多，为防止粘连，尽量使诸多肌腱在不同的平面缝合，同时仅缝合主要的肌腱，切除部分功能次要的肌腱。在掌侧可仅修复指深屈肌腱、拇长屈肌腱及尺侧腕屈肌腱；在背侧可仅缝合拇长伸肌腱、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、指总伸肌腱及桡侧腕伸长、短肌腱。凡已行腕关节融合者，腕伸、屈肌腱均不再予修复。肌腱修复时应注意使肌腱张力调节到手指处于休息位。

3.血管神经修复　于显微镜下对神经断面清创后，按正中神经及尺神经的解剖位置、神经束的排列，用9-0无创伤尼龙缝合线作精细的外膜缝合；然后缝合静脉，一般先修复头静脉，再吻合2～3条较粗的腕背静脉及贵要静脉，静脉缝合后应及时缝合背侧皮肤；最后吻合动脉，一般先修复桡动脉再修复尺动脉，待断手恢复血液循环后结扎远端静脉出血点，缝合皮肤，术毕，腕背侧创口内置引流条，包扎后石膏托固定。

【注意事项】

（1）凡腕关节以近的肢体离断，肢体缺血时间不宜超过8h。为此，断腕及断肢再植应分秒必争，以上再植顺序是在允许的缺血时间内进行。若再植距离断时间较长，为了减少肢体缺血时间，再植时可不按以上循序进行，待骨固定后，先缝合一条主要静脉（如头静脉），然后再修复一条知名动脉，使肢体先恢复血液循环，然后再修复伸、屈肌腱及神经，最后再修复其他静脉及动脉。

（2）断腕再植动脉通血后，断面出血较多，故术前应配足血量，以备术中输血。

（3）如离断肢体缺血时间较长，循环重建后，大量代谢产物回流入血液循环，患者可出现烦躁不安、口渴及血压下降，为此术中要及时采取有效措施，静脉输碱性药及其他综合处理，并注意观察尿量变化。(https://www.daowen.com)

【并发症】

血管危象是指肢体再植术后因动脉或静脉通路受阻所出现的循环阻碍现象。断腕再植术后出现的血管危象一般以动脉危象为多，且多发生于仅吻合一条动脉者。表现：动脉通血后不久，指体由红润变为苍白，指端及甲下毛细血管回充盈现象消失，指腹张力减低，指腹萎瘪，指端侧方切口不出血，有时可缓慢溢出暗紫色血液，系静脉血回流所致。术中血管危象有以下几种。

1.动脉痉挛　常因病员情绪紧张，室温偏低寒冷刺激及麻醉作用消失出现疼痛，而引起动脉痉挛。为预防发生动脉痉挛，术前需向患者说明手术情况，予以合作，术前应用镇静剂；手术室室温要求保持在22～25℃，在冬季应采用相应保暖措施，以减少躯体及肢体的暴露。因再植手术时间较长，术前应留置导尿以消除术中因尿潴留而导致患者烦躁不安。有疼痛时，应及时追加局麻药。对痉挛的血管段用罂粟碱液外敷，局部再外用盐水湿热敷。一般经以上处理，血管痉挛大部分可解除，使指体恢复血液循环。如果经以上处理，痉挛虽解除，但指体血液循环仍未改善，则应怀疑已发生动脉栓塞。

2.动脉栓塞　常因血管清创不彻底或血管缝合质量欠佳所致。术中一般经保温、止痛、解痉处理，指体血液循环仍不恢复时，应疑为动脉栓塞。术者对动脉吻合口附近的外膜组织及纤维束予以剥离清除干净，然后拆开缝线，对两血管断端行清创，清除吻合口之血栓，并剪除已栓塞的血管段，要求达到两端管腔光亮内膜完整，无任何纤维素沉着及血块附着，用肝素生理盐水冲洗后，重新吻合血管，恢复血液循环。取栓子方法：术者用显微镊子轻轻夹住栓子头部，慢慢小心向外牵拉，再用另一把显微镊子夹住栓子，以同样方法向外牵拉，当栓子取出后用肝素盐水反复冲洗管腔。凡内膜有损伤或血管缺损者，可采用血管移植进行修复。

3.静脉栓塞　术中发生静脉栓塞的主要原因是血管清创不彻底、血管吻合质量欠佳。静脉栓塞后表现：组织张力增高，指体发紫，毛细血管回充盈由迅速至消失，皮温下降，切开放血先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液。术中一旦确定静脉栓塞，应立即探查静脉吻合口，切除栓塞段重新吻合，血管缺损时行血管移植，以建立静脉回流通路。一般应修复两条以上静脉，才能保证静脉回流。

【术后处理】

同本章第二节。

（窦洪磊　范启申）